候静波教授：聚焦斑块管理，践行“治未病”——《柳叶刀》视角下的心血管防治新探索|候静波|动脉粥样硬化|心血管疾病|心血管病|斑块|柳叶刀

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立足《柳叶刀》理念革新，结合寒地地域特征，候静波教授系统阐释动脉粥样硬化斑块管理的核心逻辑与实践路径，为心血管疾病防治前移提供关键指引。

近期，《柳叶刀》委员会发文呼吁冠状动脉疾病防治重心从“管理缺血急性事件”转向“动脉粥样硬化斑块强化管理”[1]，该理念革新引发全球心血管领域的广泛研讨，为我国心血管疾病防治工作提供了全新的战略方向。我国动脉粥样硬化斑块负担严峻，尤其在哈尔滨等寒地地区，受地域气候、人群危险因素聚集等特殊性影响，相关疾病的防控形势更为复杂[2,3]。

为深入解读这一前沿理念的核心内涵，剖析我国及寒地动脉粥样硬化斑块的流行现状与防治要点，明晰临床干预时机与药物策略，哈尔滨医科大学附属第二医院候静波教授结合其丰富的临床经验与科研积累，分享动脉粥样硬化斑块管理的前沿观点与实践洞见。

从“事件应对”到“斑块防控”，契合“治未病”的医学内核

此次《柳叶刀》委员会针对冠状动脉疾病防治的发文，其核心主张包括：一是重新界定冠状动脉疾病的本质，明确提出将其归类为动脉粥样硬化性冠状动脉疾病（ACAD），强调“重视斑块胜于关注缺血”的防治导向；二是倡导防治重心转型，即从传统的急性缺血事件被动应对模式，转向对动脉粥样硬化斑块的早期识别与主动管理；三是明确早期干预斑块的核心价值，提出通过该策略降低全球心血管疾病的发病率与死亡率[1,4]。

候教授认为这一理念与“大医治未病”的医学内核高度契合。她指出，动脉粥样硬化斑块是心梗、脑梗等严重心血管事件的共同病理基础，斑块破裂、侵蚀引发的血栓形成，更是此类急性事件的核心触发机制[5]。然而，传统临床模式往往聚焦于急性事件的抢救与后续管理，此时器官损害已不可逆，本质上错失了最佳干预时机。

因此，临床干预窗口必须前移至斑块形成与进展的早期阶段，这一目标的实现离不开精准诊疗技术的迭代和支撑。2025年欧洲心脏病学会（ESC）及相关协会联合声明亦印证了这一方向，指出冠脉CT血管成像（CCTA）是早期冠脉粥样硬化最具前景的无创检测方法，且现有及新兴治疗手段可稳定甚至逆转动脉粥样硬化进展，其中他汀类药物的循证证据最为充分[6]。“此外，颈动脉超声、血管内超声（IVUS）、光学相干断层扫描（OCT）等技术已日趋成熟，不仅能实现斑块早期检出与负荷评估，更可通过IVUS、OCT精准识别易损斑块特征，为早期干预提供精准靶点。”候教授补充道。

结合“胆固醇累积效应学说”，候教授进一步深化了干预认知：动脉粥样硬化病变具有长期累积效应，其发生可追溯至生命早期，当低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）长期高水平与年龄的累积效应超过一定阈值时，斑块负荷发生率及临床心血管事件风险将显著升高[7]。因此，“对于年轻人群而言，维持相对较低的LDL-C水平可能更有助于延缓斑块形成进程，降低远期心血管事件风险。”

我国斑块负担严峻，寒地呈现高风险特征

我国动脉粥样硬化斑块整体负担已构成重大公共卫生挑战——覆盖全国31个省份的千万级流行病学研究数据[2]显示，成人颈动脉斑块标化检出率达21.0%，颈动脉内中膜增厚患病率为26.2%，即近四分之一成年人存在相关病变。从分布特征来看，该病患病率随年龄增长显著升高，40岁以上人群检出率超过40%，60岁以上人群几乎普遍存在斑块，80岁及以上人群颈动脉内中膜增厚患病率高达92.7%[2]。

从地域分布来看，我国动脉粥样硬化患病率呈现出明显的“南北梯度”，北方地区整体患病率达31.0%，高于南方地区（20.9%）[2]。东北寒地地区的防控形势尤为严峻，数据显示，黑龙江省心血管死亡率占总死亡率的57%[3]，缺血性心脏病死亡率为上海地区的4.2倍[8]。此外，寒地人群斑块还具有高易损性的特征。据候教授介绍，哈尔滨医科大学附属第二医院研究团队通过腔内影像研究发现，寒地人群冠状动脉斑块存在脂质核心偏长、纤维帽偏薄的特征，这类斑块的破裂风险相对更高，也是寒地心血管急性事件高发的重要病理基础[9]。

候教授表示：“既往观点认为，寒地人群高盐高脂饮食、饮酒、吸烟等不良生活习惯与斑块高发相关，但随着人群健康意识的提升，此类危险因素的控制情况已有所改善，而疾病发病率仍居高不下，这提示寒地动脉粥样硬化的发生发展存在独特的地域相关机制。目前，哈尔滨医科大学附属第二医院依托全国寒地心血管病重点实验室，正聚焦寒地心脑血管病的发病机制与干预靶点研究，为寒地人群的精准防控提供理论与实践支撑。”

干预时机：斑块检出后，精准评估与及时干预

动脉粥样硬化斑块检出后是否立即启动药物治疗，是临床诊疗的关键问题。对此，候教授持明确观点：“斑块的检出意味着心血管疾病风险的升高，应立即启动临床评估与风险分层，根据分层结果制定个体化干预方案，而非等待症状出现后再进行干预。”为了更直观地阐释这一观点，候教授作出形象类比：“斑块就如同交通信号灯中的‘黄灯’，是重要的警示信号——提示需高度重视，因其后续可能进展为代表致命或致残风险的‘红灯’状态（图1）。”

图1

例如，《2019 ESC/EAS血脂异常管理指南：2025焦点更新》就明确将冠脉造影或CT、颈动脉/股动脉超声显示的显著斑块（通常定义为＞50%狭窄），或经CT检测的CAC评分显著升高（如CAC评分＞300）直接定义为极高危心血管风险人群。针对这类人群，指南明确指出需立即启动药物治疗[10]。

候教授强调，无论通过何种影像学手段检出斑块，均应转诊至心血管专科进行全面风险评估，明确干预策略与目标。“临床干预的核心目标分为两个层面：一是抑制斑块进展，降低斑块负荷，避免因斑块增大导致的血管狭窄及器官缺血；二是稳定斑块结构，降低破裂风险，预防血栓形成引发的急性心血管事件。”

药物策略：以降脂为核心，抗炎协同的斑块管理，抗栓治疗防控事件

药物治疗是动脉粥样硬化斑块管理的核心手段，其核心目标包括延缓或逆转动脉粥样硬化进展、稳定斑块结构、预防血栓形成。候教授将斑块管理的药物治疗策略归纳为三个核心方向：以降脂为核心的斑块防控、以抗炎为辅助的稳定性提升，以及以抗血小板为关键的急性事件预防。

在降脂治疗领域，国内外指南[10,11]推荐以他汀类药物为基石，核心目标是将LDL-C降至对应风险分层的靶目标值，以此延缓甚至逆转动脉粥样硬化进展；对于他汀类药物不耐受或LDL-C未达标者，可联合依折麦布、PCSK9抑制剂等非他汀类降脂药。

在抗炎治疗领域，目前仍处于探索阶段。候教授指出，炎症反应是斑块不稳定的重要驱动因素，但由于炎症通路的复杂性，关键干预靶点尚未完全明确。当前指南[10,11]2A类推荐小剂量秋水仙碱与高纯度二十碳五烯酸（IPE）用于动脉粥样硬化的抗炎辅助治疗，暂无1A类推荐药物，提示抗炎治疗仍需更多循证医学证据支撑。

对此，候教授表示，从临床治疗学角度而言，兼具降脂与抗炎双重作用的药物可能更契合临床需求。这一选择逻辑的核心在于，心血管疾病患者常合并多种周身疾病，需联合使用多种药物，而减少药物种类有助于提升治疗依从性。在这一维度上，瑞舒伐他汀相较其他他汀类药物具有明显优势。一方面，瑞舒伐他汀作为水溶性药物，肝损伤相关风险相对较低，更利于保障临床用药安全[12]；另一方面，JUPITER研究[13]证实，瑞舒伐他汀可同时降低LDL-C与高敏C反应蛋白（hs-CRP）水平，并能显著降低无心血管疾病史但炎症标志物升高人群的心血管事件风险，是目前针对该人群具备此完整临床获益证据的他汀类药物。

瑞舒伐他汀兼具降脂、抗炎效果，可有效减少斑块体积、缩小脂质核心、增厚纤维帽，也是目前中国唯一*获批延缓成人动脉粥样硬化进展适应症的原研他汀类药物[12-14]。“因此，对于多数已检出斑块的人群，瑞舒伐他汀可作为降脂稳斑治疗的基础药物优先选用。”候教授总结道。
*截至2026年1月

在抗栓治疗领域，候教授强调，当斑块不稳定或已经引起急性临床事件时，抗血小板治疗是必须启动的核心干预措施，其核心作用在于抑制血栓形成，降低急性事件进展风险。而在抗血小板药物中，替格瑞洛早已不是冉冉升起的“新星”，而是凭借丰富循证医学证据确立地位的“明星药物”。替格瑞洛基于其起效快、抗血小板作用强且可逆的特点，可有效规避药物抵抗风险，已成为急性冠脉综合征（ACS）患者抗栓治疗的核心药物之一[15]。ULTIMATE-DAPT研究的结果为抗栓治疗的精准降阶提供了关键循证依据，该研究证实，ACS患者接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后，完成1个月双联抗血小板治疗（DAPT）且无不良事件发生时，降阶为替格瑞洛单药治疗，相比持续12个月标准DAPT（替格瑞洛+阿司匹林），可显著降低出血风险，且不增加缺血事件风险[16]。候教授进一步指出：“这一结果推动临床抗栓治疗从传统的‘升阶’转向‘精准降阶’，而降阶治疗的核心选择就是以替格瑞洛为代表的强效抗血小板药物。除了研究证实的术后1个月降阶方案，对于很多高出血风险患者，我们甚至无需启动双抗DAPT治疗，可直接启动替格瑞洛单药治疗，实现个体化精准抗栓。”

谈及临床治疗选择与愿景，侯教授表示：“我们如今能有多样的抗栓治疗选择，离不开药物研发的持续推进——不同药物的独特药理特点，为个体化治疗提供了坚实基础。对临床医生而言，我们更希望的治疗方向，是能将强效抗血小板药物与强效降脂药物联合使用；若这类药物还能兼具抗炎作用，将更有助于实现稳定甚至逆转动脉粥样硬化的核心目标，最终降低心血管疾病的发病率与死亡率。”

结语

《柳叶刀》委员会提出的防治理念革新，为全球心血管疾病防治提供了全新的战略方向，其核心在于将干预重心前移至动脉粥样硬化斑块的早期管理。我国动脉粥样硬化斑块负担严峻，寒地地区因地域特殊性呈现“高患病率、高死亡率、高易损性”的特征，亟需针对性的防控策略。临床实践中，应依托精准的影像学技术实现斑块的早期检出与风险分层，以他汀类药物为核心开展个体化降脂治疗，结合抗炎、抗栓等协同措施，实现斑块的稳定与逆转，并有效预防和控制急性心血管事件。候静波教授强调，唯有践行“治未病”理念，将防控重心前移，聚焦斑块早期和全程管理，才能从根本上降低心血管疾病的发病率与死亡率；寒地地区需进一步加强发病机制研究，制定个体化防控方案，为特殊地域人群的心血管健康提供保障。

参考文献：

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[16]Ge Z, et al; ULTIMATE-DAPT investigators. Ticagrelor alone versus ticagrelor plus aspirin from month 1 to month 12 after percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndromes (ULTIMATE-DAPT): a randomised, placebo-controlled, double-blind clinical trial. Lancet. 2024 May 11;403(10439):1866-1878.

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