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对于心血管疾病的预防，低密度脂蛋白胆固醇一直以来都是医学上需要严格控制的重要指标，近年来的相关指南更是对低密度脂蛋白胆固醇提出了个严格的控制标准，去年更新的ESC血脂管理指南中，对于已有心血管疾病的人群，已经推荐低密度脂蛋白的控制目标为1.4mmol/L。
预防心血管疾病，低密度脂蛋白真的越低越好吗？一项近日发表在权威学术期刊JACC上的大型前瞻性研究，却给出了完全不同的答案。该研究发现，60岁以上的老年人，低密度脂蛋白胆固醇在3.6到4.2mmol/L之间，高密度脂蛋白胆固醇在1.4到1.7mmol/L之间，是心血管疾病风险最低的“黄金区间”。
这项新研究是如何得出这个结论的，而我们又该如何看待这项研究结果与当前血脂管理指南之间的巨大差异呢？我们下面接着聊。
这项前瞻性研究使用了英国生物样本库队列的数据，通过筛选后纳入了150798名参与者，这些参与者的年龄均在60岁以上，平均年龄64岁，其中男性占比47%左右。
所有的参与者在纳入研究时，均无心血管疾病，随访的终点为新发心血管事件或心血管死亡，纳入研究的参与者中，低密度脂蛋白胆固醇平均水平为3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇平均水平为1.4mmol/L。
研究通过追踪分析15万参与者的健康数据发现，参与研究老年人群的低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇水平与心血管疾病风险之间，均呈U型关联关系。
也就是说，在低密度脂蛋白、高密度脂蛋白达到最佳点后，过高或过低，都会带来更大的心血管疾病风险。在整个随访期间，低密度脂蛋白，高密度脂蛋白水平位于最低水平、最高水平两端的参与者，发现缺血心脏病、卒中、心血管疾病死亡的几率最高。
随访期间，共发生了26756例心血管疾病事件，心血管疾病死亡人数为2726例，研究分析结果显示，发生心血管疾病风险最低的低密度脂蛋白数值（拐点数值）分别为3.861mmol/L，而高密度脂蛋白的拐点数值为1.439mmol/L。由此研究者得出了参与者心血管疾病风险最低的黄金区间，即低密度脂蛋白胆固醇为3.6到4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇范围为1.4到1.7mmol/L。
研究者建议综合低密度脂蛋白水平和高密度脂蛋白水平进行综合的风险分层，相比两个血脂水平都在上述黄金区间的人群，两个血脂指标偏离最大的人群，心血管疾病发生风险增加了55%，心血管死亡风险增加37%。
这样的研究结果，特别是该研究得出的最佳低密度脂蛋白的黄金区间，与相关指南高风险患者基线低密度脂蛋白应小于1.8mmol/L的推荐，差别还是非常显著的，我们应该如何看待这项研究结果呢？来说自己的一点个人观点。
研究作者指出，作为一项观察性研究的结果，3.6到4.2mmol/L的低密度脂蛋白胆固醇水平，并不能作为一个确定数值作为临床上控制血脂的适宜范围。该研究主要的启示在于，它揭示了老年人血脂管理中，低密度脂蛋白的控制，真的不一定“越低就越好”。
更低的低密度脂蛋白胆固醇水平，起到的并不一定是心血管保护作用，特别是一些极低的低密度脂蛋白水平，可能与营养不良，慢性炎症以及恶性肿瘤/肝病导致的脂质失调有关，特别是在免疫功能受损的老年人中。
对于高密度脂蛋白胆固醇水平，也绝非“越高越好”。高密度脂蛋白虽然被认为是能够转运多余的胆固醇回到肝脏清除分解的“好胆固醇”，但过高的高密度脂蛋白水平，同样可能是源于基因变异，脂质代谢失调、慢性炎症激活等因素，并不能起到更强的保护作用。
该研究给我们的另一个启示在于，在心血管疾病预防领域，低密度脂蛋白胆固醇可能并不是我们唯一需要关注的重点，降脂药物（例如他汀）治疗带来的获益，可能也并不全基于对血脂的降低作用，可能还有药物本身起到的抗炎等作用。除了低密度脂蛋白以外，我们还应该关注机体的慢性炎症水平，脂蛋白a水平，同型半胱氨酸水平，血压血脂水平，肝肾功能情况等多个心血管风险因素。
当然对于已有心血管疾病的人群来说，还是应该遵循医嘱和目前的临床指南推荐，在保持健康生活方式干预的前提下，合理使用降脂药物严格控制血脂水平。
这项观察性研究，提示我们对于心血管疾病预防的血脂管理，应该基于个体实际情况，进行综合研判，结合实际情况设立血脂控制目标。
希望随着研究的不断深入，能够通过更大规模的对照临床研究，确立更精准，针对个体不同情况的血脂管理分层目标，这对于老年人进一步降低心血管风险，意义重大。
参考文献：
- Ye, X, Du, S, Chen, S. et al. U-Shaped Lipid-CVD Links in Older Adults: Reversed LDL-C and HDL-C Associations and Goldilocks Zone. JACC Adv. 2026 .
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