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2019年11月，高女士为儿子投保一份重疾险，基础保额40万元，重大疾病陪护保险金6万元。2024年3月，年仅五岁的被保险人小朋友不幸确诊“I型糖尿病伴有酮症酸中毒”。

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高女士向保险公司申请理赔，却被拒赔，理由是病情未满足保险合同中对“严重的I型糖尿病”的定义条款所约定的三项附加条件中的至少一项。

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本案的一审二审，高女士均委托辽宁开尔律师事务所张娜律师，张律师主张保险公司对“严重的I型糖尿病”附加三项并发症条件的条款，实质上限制了保险责任，属于免除或减轻保险人责任的格式条款，而保险公司未能对该条款以加粗、加黑等显著方式提示，也未能提供证据（如回访记录）证明已尽到明确的解释说明义务。二审中，张娜律师成功维护了一审的观点，并针对保险公司的上诉理由进行了有力反驳，进一步巩固了以下核心立场：争议条款通过设置严苛条件实质上限缩了保障范围，应认定为免责条款。仅凭投保人签名不足以证明保险公司已履行法定的提示和明确说明义务。被保险人年仅5岁即确诊需终身依赖胰岛素的I型糖尿病，符合公众对“重大疾病”的通常理解。

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最终判决保险公司支付重大疾病保险金40万元、陪护保险金6万元，并豁免后续保费。

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本案胜诉的关键在于对格式条款的精准解释和对医学诊断与合同约定吻合性的有力论证，开尔律师以专业法律分析维护了当事人的合法权益。

· 主办律师

张娜· 保险团队资深律师

法学专业，具有一定的民商事诉讼、非诉 业务经验。擅长领域:保险法、合同纠纷(民间借贷、房屋租赁/买卖合同纠纷、物业服务合同纠纷)，公司法相关(股东资 格确认、股权转让、股东损害公司利益纠 纷)，劳动争议。合同起草、审查。对待 工作认真负责、努力上进，同时具备团队 合作精神，沟通能力良好，深受当事人的好评。