宋向清：当“健康银行”遭遇“内鬼洗劫”，打响医保基金保卫战便成为当务之急。
一根皮管抽打在试图记录真相的记者身上，却在医保基金的账簿上撕开了一道裂痕——湖北襄阳和宜昌多家精神病医院内，护工保安白天工作晚上“装病”，老人被“免费住院”诱骗成为长期“人质”，每月5000元医保资金如同涓涓细流汇入医院的黑账户。
“一个月一个人套5000，一年6万，100个病人就是600万，成本一年就赚回来了。”这句来自涉事医院护工的坦率计算，揭开了医保骗保产业链的残酷经济学（请在本头条号阅读宋向清撰写的《残酷经济学》简明教程，告诉你什么是坑，如何避坑）。
当2026年2月国家医疗保障局发布通知，坚决要“减存量、遏增量”时，这场围绕人民群众“救命钱”的攻防战已经进入白热化阶段。
01 医保黑洞
记者卧底发现，湖北襄阳和宜昌多家精神病医院已经形成了一套成熟的骗保模式。这些医院雇佣“跑市场”人员，手持低保户、独居老人名单下乡扫村。
他们以“吃住全免、接送上门”为诱饵，吸引家属将人送进医院。医院则通过伪造病历，将轻症或无病者诊断为可报销病种，为后续的骗保铺平道路。
更令人震惊的是，医院护工、保安等工作人员也办理了住院手续，形成了“白天工作，晚上装病”的荒诞局面。这些有着“双重身份”的员工既领取工资报酬，又为医院创造骗保“产值”。
为了规避医保部门的检查，这些医院定期安排病人“假出院”，实际上只是将病人转移藏匿到其他地点。待检查风头过后，这些病人又被重新接回医院，继续作为“摇钱树”存在。
02 特殊围城
精神病医院成为骗保高发区，与其特殊性质密不可分。这些医院基本是封闭运行，外界监督困难。许多患者要么是真正的精神病患者，要么是老人，认知能力有限，难以准确表达自己的处境和诊疗过程。
这种封闭性为不法行为提供了滋生土壤。医院可以关起门来为所欲为，虚构诊疗项目、伪造病历、过度治疗，而外界很难察觉。
精神疾病的诊疗特性也增加了监管难度。与骨折、手术等有明确客观指标的疾病不同，精神疾病的诊断更依赖主观评估，这为虚假诊断提供了空间。
监管体系的不完善使问题更加复杂。尽管《中华人民共和国精神卫生法》明确规定了卫生行政部门的监督检查职责，但在实际执行中，这些规定往往未能得到充分落实。
03 监管升级
面对猖獗的骗保行为，国家医保监管体系正在经历一场深刻变革。2026年2月2日，国家医疗保障局发布关于做好2026年医疗保障基金监管工作的通知，提出了九项重点工作。
飞行检查将成为监管利器。通知要求飞行检查将覆盖全国所有省份、所有医保使用主体和所有医保险种，形成立体化、全覆盖的监管格局。
国家医保局特别强调要“一体推进年度飞检、专项飞检、‘点穴式’飞检”，构建全方位飞行检查体系。精神病医院及精神专科已被列为飞检的重点关注领域。
技术手段的应用正在改变监管游戏规则。通知明确要创新探索人工智能等前沿技术和新场景监管应用。
通过“人工智能+影像识别”，可以精准发现植入类耗材异常、虚假检查、重复检查、虚构病情等违法违规行为。
04 治理新途
要根治医保骗保问题，需要多管齐下的系统性治理。国家医保局的通知为这一治理提供了路线图，而地方实践则为治理增添了具体内容。
重庆市将于2025年3月1日起施行《重庆市精神卫生条例》，规定“将精神障碍患者的诊疗费用纳入基本医疗保险支付范围，并合理确定支付标准”。
条例还要求医保部门会同相关部门和单位，“建立健全精神障碍患者医疗费用即时结报系统，实行医保支付、医疗救助等一站式结算，完善异地就医直接结算制度”。
对于精神病医院这类高风险领域，专家建议探索建立特殊监管模式。应重点核查病历档案与医保报销数据的一致性，细致核对精神类药品的采购、储存、使用及报销流程。
同时，要打破“信息黑箱”，畅通家属、护工乃至内部员工的举报渠道，让封闭机构不再成为信息孤岛。监管关口需要前移，强化事前提醒，将各类违法违规行为消灭在萌芽阶段。
05 全民防线
医保基金本质上是全民的健康契约，是人民群众的“救命钱”。保卫这笔资金，不仅需要政府监管和技术手段，更需要全社会的共同参与。
国家医保局在2026年监管通知中特别强调要“积极推进精准滴灌的宣传教育引导”，建立常态化的宣教机制。
通过送政策上门、专题培训、集中宣传、答疑解惑等方式，可以提升社会各界对医保法律法规、政策制度的掌握和理解。
骗保行为不仅侵蚀医保基金，更损害医疗体系的公信力。当公众对医疗系统失去信任时，整个社会的健康保障体系都会受到威胁。
对于已经发生的骗保案件，必须依法严肃处理。通知明确表示，“对涉及欺诈骗保的机构，坚决解除或中止医保定点协议，严格按规定限期不予受理定点申请”。
同时，要全面落实医保支付资格管理制度，完善记分情形、记分规则、信息公开等措施，加快实现记分信息全国联网。
襄阳专项工作联合调查专班已开始在全市起底式排查，宜昌夷陵区联合调查组承诺将严格依法处置。在国家医保局部署的2026年飞行检查中，每一家精神病医院的高墙都将被现代监管技术透视。
当“人工智能+医保监管”系统在2026年底前覆盖全国70%以上定点医疗机构时，每一笔异常医保结算都将触发警报。
医保基金监管的“人民战争”已经打响，而胜利的代价是让每一个“假病人”重获自由，让每一分“救命钱”真正救命。
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