关键要在医学需要和报销规定之间找到平衡点。
▲一位患者囤的安佳因，如今已过期大半年，他认为还能凑合用。新京报记者 黄依琳 摄
文 | 罗志华
24岁的血友病患者叶胜乐因用药摊上事了。起诉书显示，叶胜乐涉嫌骗取医保基金，应以诈骗罪追究刑事责任。而且，被起诉的不只这一名血友病患者。
据新京报记者多方查证，浙江温州、嘉兴、宁波等地区多位医药代表以及多家民营医院（涉及院长、药房主任、医生等）、配药公司负责人、第三方护士等超50人，均成为这一系列医保诈骗案的被告人。
检方指控，该系列案件的犯罪模式是医药代表、配药公司、民营医院达成三方协议，以返点模式准入相关药品，再以0元购加返利诱导患者前往医院，虚构出血事实大量购药，骗取大额医保基金。
假如单从医保制度的角度来看，此案被定性为骗保无可厚非。医保基金严格遵循“专款专用、真实发生”的底线，这些血友病患者使用这些药品以出血为前提，但他们没有出血却虚构出血事实，并且医院伪造诊疗记录，以及医药代表与配药公司分利等，均违反了医保基金的相关规定，冲击了医保制度的公平性。
若对此类行为网开一面，不仅会加剧基金透支风险，更可能引发其他病种效仿。因此，司法机关以诈骗罪追究患者及相关机构和人员的责任，是维护医保制度权威性的必要之举。
但是，若站在医学技术的角度来看，给这些患者如此用药却又属于迫不得已。根据《血友病治疗中国指南（2025年版）》，规律性用药可显著降低关节出血频率，避免残疾等并发症发生。这意味着，患者即使在未出血时用药，也是基于医学共识的合理选择。若医保报销仅限定于出血后，实质上是将治疗手段与报销条件割裂，迫使患者陷入“不报销则致残，报销则违法”的两难境地。更何况当前预防疾病和并发症被放在更加突出的位置，重治疗轻预防与预防为主的原则不符。
该案件暴露的根本问题，在于预防出血共识与报销规定之间的冲突，以及医学进步与政策更新的不同步。当“预防治疗”已成为主流方案，医保仍将报销范围限定于“出血后”，这种滞后性不仅影响患者的诊疗质量，更可能造成长期医疗成本上升，如患者因出血导致关节残疾后的康复费用要远高于预防用药支出等。
医保报销条件不应仅是财务核算工具，更应成为引导合理医疗行为的指挥棒。若医保始终固守旧规，总是搞“一刀切”禁止，类似的“被迫违规”可能还会上演。
化解这一矛盾，关键要在医学需要和报销规定之间找到平衡点。一方面，医保部门应加快修订报销目录，将预防性用药纳入血友病常规保障范围，或通过门诊特殊病种政策给予倾斜。另一方面，需建立更严格的诊疗监管体系，利用大数据筛查异常开药行为，区分真实需求与恶意骗保。
比如，可要求医院提交患者关节超声、凝血因子活性检测等客观证据，而非仅凭主观描述判断是否出血。技术手段与制度更新结合，方能兼顾医保基金安全和满足患者临床需求。
此案究竟是单纯骗保，还是《我不是药神》式困境的重现？答案或许在于医保制度能否及时回应医学进步、满足医学需要。若将患者置于“违法求生”与“放弃治疗”的境地，即便严惩个案，也难以从根本上杜绝类似事件。
反之，若能以此为契机推动政策改革，比如建立罕见病用药保障机制、探索多方共付模式，方能从根本上解决问题。
法律的威严不仅体现在惩罚犯罪，更应体现在通过制度完善消除“被迫违法”的土壤。
执行医保政策通常不能搞变通，可医疗具有不确定性，用药需要灵活性。当政策调整滞后于医学真实需要时，技术进步都可能成为患者的枷锁。这就意味着，医保制度的完善是一个持续的过程，唯有及时更新并适度保持制度弹性，才能让医保报销条件与临床共识保持同步，从根本上避免类似争议再次发生。
撰稿 / 罗志华（医疗从业者）
编辑 / 柯锐
校对 / 张彦君
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