2026年2月2日，国家医保局发布《关于做好2026年医疗保障基金监管工作的通知》，全面部署新一年医保基金监管工作。此次通知明确，飞行检查将首次实现全国所有省份全覆盖。
监管范围扩大至定点医药机构、经办机构、参保人等各主体，以及基本医保、生育保险、大病保险等各险种。值得注意的是，年度飞检将特别聚焦骨科、肿瘤、检查检验、眼科、口腔、普通外科、神经内科等重点领域。
01 飞检全面升级
2026年医保基金飞行检查在范围、方式和手段上均实现显著升级。国家医保局计划通过统筹国家飞检、省级飞检、市级交叉互查，一体推进年度飞检、专项飞检和“点穴式”飞检。
飞行检查的覆盖范围实现三大突破：覆盖全国所有省份，覆盖各基金使用主体，覆盖各险种。这一全面覆盖的监管格局，标志着医保基金监管进入新阶段。
在检查重点上，2026年飞检将聚焦三个层面：一是医保基金运行风险高、住院率畸高、医保支付率异常的地区；二是基金使用量大、举报线索集中的定点医药机构；三是七大重点专科领域，包括骨科、肿瘤、检查检验等。
专项飞检将聚焦社会关注焦点和群众反映强烈的问题，探索开展长护险专项飞行检查。“点穴式”飞检则瞄准大数据筛查异常线索、举报投诉问题线索和自费率畸高机构，开展短平快检查。
02 AI与大数据成精准监管利器
面对医保基金监管的复杂性，2026年监管手段迎来科技赋能重大突破。国家医保局明确将创新探索人工智能等前沿技术和新场景监管应用。
大数据监管模型的研发应用力度将持续加大，以典型违法违规行为、药品耗材、诊疗项目等为重点，不断丰富健全大数据监管模型矩阵。
在具体应用上，医保局将基于“一病一档”建设，探索开发与DRG/DIP支付方式相适配的单病种及多病种监管模型，破解支付方式改革后出现的监管难点。人工智能影像识别技术将被用于精准发现植入类耗材异常、虚假检查等行为。
药品追溯码的应用将进一步深化。作为药品的“身份证”，追溯码能记录药品从生产到销售全过程信息。目前国家医保局已累计归集追溯码超1000亿条，2026年起所有医药机构都将实现药品追溯码全量采集上传。
智能监管系统也正在向前端延伸。国家医保局将加快推进事前提醒系统落地应用，力争2026年底前实现定点医药机构接入率达到70%以上。这意味着医生在开具处方时，系统就能实时预警违规行为，将监管关口前移。
03 个人记分与绩效职称挂钩
2026年医保基金监管的惩戒机制将更加严格。《通知》明确要全面落实医保支付资格管理制度，完善记分情形、记分规则和信息公开等措施。
记分制度设计严密，根据违规轻重程度，记分分值从1分到12分不等。一次性记满12分的人员，将面临3年内不得备案的处罚。更重要的是，记分结果将与绩效考核、职称晋升和评先评优等挂钩。
对于违规机构，医保部门将综合运用协议管理、行政处罚和支付资格管理等方式进行惩戒。对涉及欺诈骗保的机构，坚决解除或中止医保定点协议，并严格按规定限期不予受理定点申请。
“一案多查、联合惩戒”机制将进一步强化。国家医保局将深化“行行衔接、行刑衔接、行纪衔接”机制，对飞检处置整改不力的进行“回头看”。一旦发现有案不查、包庇纵容、作风漂浮、敷衍了事的，将严肃处理。
04 医疗机构应对指南
面对日益严格的医保基金监管环境，医疗机构需主动构建全面的合规管理体系。
数据治理成为医院应对医保飞检的关键环节。医疗机构应建立病案首页编码校验机制，确保编码准确无误。同时，建立收费项目溯源体系，重点核查口腔种植体、肿瘤靶向药等高风险收费项目。
针对飞检的高危领域，医疗机构需制定专项整改方案。例如，在骨科领域，重点监控高值耗材使用；在肿瘤领域，严控虚假电子处方和分解收费；在检验检查领域，防止过度检查和重复收费。
应急体系建设也必不可少。医疗机构应定期组织模拟飞检演练，包括数据室突查、病案室随机调阅和病房现场访谈等场景，提高应急响应能力。建立“医保合规审计部门”，直接向院长办公会汇报，确保合规工作的独立性和权威性。
随着2026年飞行检查力度加大，医疗机构面临前所未有的合规压力。数据显示，“十四五”时期全国各级医保部门已累计追回医保资金约1200亿元，这一数字在监管全面升级后可能继续攀升。
监管态势的收紧正在促使整个行业走向规范。大型公立医院加速引入SPD医用耗材管理模式，通过定数包和条码管理实现耗材精准追溯。智能监管系统与临床诊疗流程深度融合，AI技术逐步成为医保基金的“数据慧眼”。医保基金监管正从事后整治转向事前预防的新模式。
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