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精彩病例，千万别错过

撰文 | 思颖

在感染科门诊中，“发热+咽痛+扁桃体化脓”是常见且看似“无比标准”的细菌性感染表现，经验性诊断往往张口就来：化脓性扁桃体炎、细菌性咽炎，甚至上呼吸道感染继发细菌感染等。但真实临床，却时常发生让人“反转”的故事。

笔者今天就带来这样一则病例：患者，30多岁男性，高热不退、抗生素无效，几经波折，最终发现真凶竟然是腺病毒！一位经验丰富的发热门诊医生，差点被高白细胞和“化脓假象”带偏方向，而揭开谜底的，却是一句家长的“随口提及”。怎么回事？继续往下看！

白细胞飙升的高热“扁桃体炎”

患者张先生，32岁，既往体健，因“发热、咽痛2天”就诊发热门诊。起病时体温高达39.1℃，伴咽痛明显，吞咽困难，感畏寒、全身酸痛。

查体发现：双侧扁桃体明显肿大，II-III度，表面覆盖黄白色脓性分泌物，咽部充血明显。化验显示：白细胞14.6×10⁹/L，中性粒细胞比例达89%，CRP 108mg/L，PCT 0.2ng/mL。初步判断为“急性化脓性扁桃体炎”。

因患者希望选择“一天打一针”的抗感染方案以便于家中往返，门诊予以头孢曲松静脉治疗，并叮嘱居家休息、多饮水、定期复诊。

但问题来了。

高热不退，经验性治疗失灵

治疗第3天，张先生体温依旧在38.5℃以上，甚至波动至39.8℃，伴明显乏力、咽痛无缓解，且出现了结膜充血、眼睛干涩流泪等症状。

复查血象示：白细胞仍维持在14.0×10⁹/L，中性粒细胞较前相仿，CRP继续升高至125mg/L，肝功能出现轻度转氨酶升高。患者不禁疑惑：“怎么越治疗越难受？”

接诊医生开始怀疑，张先生是否为耐药菌感染或抗生素选择不当，故考虑加用更广谱的抗菌药。这时，患者声音沙哑，眼里带着疲惫说道：“医生，您给我药下猛点吧，我儿子两天前查出来是腺病毒，这会儿还烧着呢，我得赶紧好起来，不然谁照顾他啊。”

这句话，成了转折点。

一句话揭示真相：

腺病毒不是“儿童专属”

医生立刻警觉：腺病毒虽然以儿童感染为主，但成年人在免疫状态不佳、病毒载量较高或密切接触后，同样可能感染，尤其以发热伴结膜炎和上呼吸道症状为主要表现[1]。

故立即为患者完善检测，结果显示鼻咽拭子腺病毒核酸阳性，结合患者眼部结膜充血、持续高热、抗菌治疗无效、肝功能轻度受损，诊断“腺病毒感染”成立。

随即停用抗生素，给予解热镇痛、补液、休息等对症处理，第3天起患者体温高峰开始下降，第4天完全退热，症状明显缓解。

临床误区分析：“三假”误导医生

这起病例的误诊绝非偶然，而是“三假”共同作用下的“陷阱”：

一、“假化脓”：扁桃体表面的黄白色分泌物

腺病毒感染咽部，局部黏膜上皮细胞脱落坏死，形成伪膜状覆盖，肉眼酷似细菌性化脓，极具迷惑性。

二、“假血象”：白细胞、中性粒细胞、CRP三高

尽管大多数病毒感染表现为白细胞下降，但腺病毒却是个“例外中的例外”，尤其是重症或成人感染者，白细胞、中性粒细胞均可升高，容易被误判为细菌感染[2]。

三、“假逻辑”：高热+咽痛+化脓=细菌感染

临床医生常过于依赖经验路径和“公式化”思维，却忘了医学的第一原理：症状不是病因，影像不是诊断，逻辑不是真相。

而这例患者教会我们的几件事：

1、成人也可能感染腺病毒，尤其是家庭密切接触下[3]。不要把腺病毒当作“儿童专利”，特别是出现结膜炎、退热慢、抗生素无效等线索时，要主动筛查。抗生素不能凭血象盲目上场，要结合病因逻辑。CRP升高不是细菌专属，腺病毒一样会显著升高。不明原因的发热，应设置48-72小时疗效评估点，若无好转应及时复盘。

2、临床医生也需要“倾听患者”——细节里可能藏着关键线索。这例的转机，不是靠大数据或新药，而是靠患者一句“我儿子是腺病毒”。

3、医学不只是靠指标，更是缜密的思维。每一次误诊，其实都是重新梳理“从症状到病因”的机会。

经验是把双刃剑，

保持敏感才是医生的底气

在门诊高强度、快节奏的工作中，医生很容易依赖经验模式行医，尤其面对“常见病表现”的时候。但每一位医生都要意识到：疾病会“伪装”，影像会“说谎”，而思维不能“放假”。

这位患者的恢复令人欣慰，同时也提醒我们：面对不退的体温、不对劲的症状、不明原因的异常，保持一丝“怀疑精神”，可能比任何一种抗生素都更具价值。

参考文献：

[1]Schander A, Glickman AA, Weber N, et al. A 45-year-old female with an atypical presentation of pharyngitis. Clinical practice and cases in emergency medicine. 2020;4(2):234-40.

[2]Clark TW, Fleet DH, Wiselka MJ. Severe community-acquired adenovirus pneumonia in an immunocompetent 44-year-old woman: A case report and review of the literature. Journal of medical case reports. 2011;5:259.

[3]Tan D, Zhu H, Fu Y, et al. Severe community-acquired pneumonia caused by human adenovirus in immunocompetent adults: A multicenter case series. PLoS One. 2016;11(3):e0151199.

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本文来源：医学界感染频道

责任编辑：叶子

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