精神专科医院的管理者、医保经办负责人近期高度关注同一事项：在3月15日前完成医保违规问题自查、账目整改及违规基金退回，是否可顺利通过后续医保专项检查？结合国家医保局2026年2月4日发布的官方专项整治政策，对核心问题进行权威解读，提供可直接落地的实操指引，无夸大、无虚指，行业从业者可参考执行。
核心结论明确：自查退款≠检查必过
需清晰认知政策执行逻辑，3月15日前完成自查自纠与违规医保基金退回，是本次精神专科医疗机构医保专项整治的法定必执行环节，并非检查合格的认定凭证，也不具备免除现场核查的效力。
本次专项整治执行“集体约谈—自查自纠—飞行检查”全闭环监管流程，飞行检查严格落实“四不两直”要求，不提前下发通知、不打招呼、不听专项汇报、不安排陪同接待，直接进驻机构、核查一线资料，重点核验诊疗真实性与收费合规性。即便完成退款，若实际违规事实未彻底整改、资料留存不规范，现场核查仍会认定问题，依规作出处置。
自查退款的政策效力：仅限主动纠错减责
主动完成自查整改与基金退回，具备明确政策边界内的效力，具体体现在三方面：
一是认定为主动纠错情节，飞行检查查实同类问题时，可依据规定从轻、减轻或不予行政处罚；
二是按时限完成自查并上报完整整改材料，不被纳入自查自纠不到位的重点抽查名单，降低加码核查概率；
三是提前处置违规事项，规避小问题累积形成重大违规情形，减少后续追责层级与风险。
简言之，自查退款是减责依据，并非免责依据，更不能替代专项检查的合格判定。
飞行检查核心核查事项：与是否退款无关联
本次医保飞检聚焦医保基金使用的真实性、规范性，核查内容不受自查退款动作影响，重点覆盖五大维度：
1. 住院指征把控是否合规，是否存在虚假住院、诱导住院情形；
2. 诊疗项目、医嘱文书、病历记录、医保收费清单是否一一对应，有无虚构医疗服务；
3. 医疗文书是否真实完整，是否存在伪造、篡改病历及护理记录行为；
4. 药品、耗材、诊疗项目收费是否匹配医保目录与价格管控要求；
5. 自查上报问题是否全面，是否存在隐瞒、漏报重大违规事项。
上述任一环节存在不合规，均会判定为检查不通过，与前期退款操作无关联。
提升检查通过率：3月15日前需完成闭环整改
仅完成违规基金退回无法满足检查要求，需落实全流程闭环整改，具体操作要点：
1. 对照专项整治清单逐项排查，建立问题台账，做到不漏报、不瞒报、不避重就轻；
2. 违规基金足额退回，妥善留存退款凭证、整改台账，实现全程留痕、可追溯核查；
3. 修正不符规病历、医嘱与收费条目，确保账目、清单、病情、诊疗行为完全匹配；
4. 完善院内医保基金管理制度，明确管理责任与岗位履职要求，形成长效管控机制；
5. 按医保部门时限要求，完整提交自查报告及整改佐证材料，不拖延、不缺项。
需规避的整改误区，触碰即触发从严处置
1. 仅退回违规基金，未同步整改病历、收费、诊疗流程，现场核查直接查实问题；
2. 自查选择性上报问题，隐瞒重大违规事项，查实后适用“被查从严”原则；
3. 伪造整改材料、虚假办理退款，属于顶风违规，情节严重将移送司法机关；
4. 未留存整改痕迹资料，无法佐证主动纠错行为，失去从轻处置依据。
政策执行提醒
2026年全国精神专科医院医保基金专项飞检监管力度持续收紧，自查退款是整改底线动作，而非工作终点。唯有彻底整改违规问题、规范基金使用全流程，才是通过专项检查的核心路径。
各机构需严格把控3月15日整改节点，扎实完成各项自查整改工作，坚守医保基金使用合规底线，保障机构长期稳定运营。
欢迎业内人士在评论区交流医保自查整改实操经验，共同探讨合规管理落地方法。
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