英国一名医生在电子处方系统的下拉菜单中选错药物，给一名仅三周大的女婴使用了名称相似但疗效完全不同的错误药物，且剂量超出标准5倍，最终导致女婴死亡。
撰文 | 文慧
近日，英国法庭和审裁处公开了一件令人痛心的医疗悲剧。
出生仅3周的女婴西德拉（Sidra），在伦敦切尔西及威斯敏斯特医院（以下简称 C&W 医院 ）接受治疗时不幸离世。原因竟是医生在开处方时，在电子处方系统的“下拉菜单”中点选了错误的药物，将本应开具的氯化钠（ Sodium chloride ）开成了磷酸二氢钠（S odium acid phosphate ），且开具的剂量约为推荐剂量的5倍。
而这一错误在长达16小时后才被临床医生发现，最终导致Sidra因 医源性 低钙血症及心力衰竭身亡。
《Sidra Aliabase：未来死亡预防报告》（这类报告由法医 在调查死亡事件后发布，旨在指出系统性问题或安全隐患，以防止类似死亡事件再次发生。）
这一死亡事件在今年1月中旬进行了调查听证会。会后，法医 Fiona J Wilcox 在相关报告中指出：Sidra Aliabase的死亡属于“因疏忽导致的意外”。她说：“未能正确开具处方是基本医疗服务的失误，而跨越多个班次、多个临床学科都没有及时发现低血钙及处方错误， 进一步加剧了后果。 ”
Fiona 还特别指出，“下拉式菜单”的设计容易导致药物选择错误，特别是当药物名称相似时，风险极高。
都是“钠”，医生“手滑”开错药
Sidra 于2024年4月19日在 C&W医院 通过紧急剖腹产出生，孕周为27周零1天。
因为早产， 她被送入新生儿重症监护室（NICU） ， 并一直在医院接受治疗。
Sidra在产前即被识别出有50%的概率患有 长QT间期综合征（LQTS）。LQTS是一种由心脏电活动异常引起的疾病，主要表现为心电图上QT间期延长，可能导致致命性心律失常或猝死。
她还曾在出生后第二周患上败血症，并被其他 医院的儿科心脏病专家诊断患有动脉导管未闭。 但是，这些都不是导致她去世的原因。
2024年5月8日， 医生为Sidra错误地开具了处方磷酸二氢钠 ， 且 处方剂量约为 其对应 体型 和年龄的 新生儿推荐剂量的5倍。
而开错药的原因，开处方的医生解释道：“ 从下拉菜单中选择了错误的药物。 ”
为让患儿的 电解质水平 保持正常 ， 本应开具的药物是氯化钠，但两者因名称在选择框邻近而选错了，氯化钠为Sodium chloride，磷酸二氢钠则为Sodium acid phosphate。
当天 下午3点左右， Sidra已按照处方使用了第四剂后，开处方的医生才在 药房联系 提醒后降低了用药剂量，但并没有停药，也没有将情况 告知 上级 医生。
2024年5月9日凌晨2点左右，血气分析显示患者存在低钙血症，但临床医生直到下午6点20分左右才发现，并于晚上7 点半 左右开始进行纠正治疗。
但此时已回天乏术， Sidra的病情持续恶化，最终于2024年5月10日凌晨0点12分去世。
尸检结果显示， Sidr a的 死因确认为医源性低钙血症和 LQTS ，以及早产并发症、肺动脉狭窄伴右心室肥厚 等。
Fiona 表示：“此次 用药 错误与用药过量直接引发 了其 低钙血症和心动过缓，而 其LQTS 进一步加重了该症状。” 过量的磷酸盐会与钙相结合，降低血液中的钙含量，进而可能引发心动过缓。
Fiona 在报告里指出， 未能正确开具处方是基本医疗护理的失误，而 没有及时 识别低钙血症 ， 以及 多个班次和不同临床科室误用处方加剧了这一问题。
曾有多次机会挽回
Sidra具有 常染色体显性长QT间期综合征 家族史，其母亲和两个姐姐都患有同样的疾病，而且 两个姐姐 也 都是早产儿。
C&W 医院 的新生儿团队联系了 Sidra姐姐们接受治疗的 伦敦大奥蒙德街儿童医院（GOSH）寻求建议 。 一名值班 医师通过电话提供了建议，包括避免服用可能诱发心律失常的药物、确保电解质水平在正常范围内，以及进行心电图检查辅助诊断 等 。
在医生为Sidra误开磷酸二氢钠的当日上午11点30分，药房药师发现了处方错误，并多次尝试联系开具处方的医生，直至下午2点30分左右，才取得沟通。
药师核查了Sidra的病历发现低钠血症，向医生建议应开具氯化钠而非磷酸二氢钠，同时告知存在用药过量的情况。
然而，开具处方的医生仍未完全意识到事情的严重性，仅 在下午3点左右简单地减少了磷酸盐的剂量 ， 并催促 进行 电解质血液检查 ， 但事实上这项检查并没有被执行。
第二日的凌晨 ，Sidra低钙血症 持续加重，出现心动过缓症状 。 然而， 夜班医护人员误认为心动过缓是由于 镇痛 药物给药途径改变所致， 没有发现患者存在低钙血症，也没有察觉处方开具错误。
第二日 早 上， Sidra的心动过缓 症状进一步恶化 ，心电 监护仪 显示QT间期明显延长。 值班团队随即开具静脉通路建立及电解质血检的医嘱，同时向皇家布朗普顿医院寻求专家诊疗建议。但即便如此，医务人员仍未发现 Sidra 的低钙血症及处方开具错误。
直至下午6点20分，医疗团队才察觉这一错误，此时，距离Sidra用错药已经过了16小时。
报告认为，在这期间医护人员存在诸多疏失：开方医生没有查看患者的血气分析结果，未将用药差错及患者病情告知负责处理心动过缓的专科顾问医生，也未通过医疗不良事件上报系统完成差错上报；值班医生在查房环节未对处方及血检结果进行核查；护理人员执行磷酸盐给药操作时未发现异常，发现血气分析提示低钙血症后没有及时上报……这些行为导致低钙血症的治疗和心动过缓病因的识别一步步被延误。
“诊疗过程中存在多次错失及时发现处方错误、用药过量及其相关影响的机会。若能及时发现并干预，本可能改善Sidra的治疗结局，避免其死亡。”Fiona表示。
“下拉菜单”风险不容忽视
据报告，Sidra死亡事件发生后，C&W医院进行了一系列整改措施，包括针对磷酸盐开具、低钙血症的重要性以及处方错误上报等内容开展全员培训；若处方错误可能对患者造成中度伤害，药师也需负责上报；查房记录表中新增用药处方核查及血检结果复核项目等。
“ 但目前仍有一些问题没有解决 ， 比如电子处方系统的 下拉菜单更容易导致药物选择错误，尤其是在选择名称相似的药物时。” Fiona指出。
电子处方系统被认为是减少处方错误最有效的手段之一，但其带来的新风险也不能忽略。
英国一项研究指出，大部分用药错误与电子处方系统本身并无关联，但在与之直接相关的案例中，用户界面问题，尤其是在下拉菜单中选错药物，是最为常见的错误之一。
菜单过长、排序不合理、相似药品相邻显示等 都是值得关注的 设计缺陷 。
一项专注于儿科用药的研究数据显示 ， 某医院儿科与电子处方系统直接相关的处方错误中，近一半是下拉菜单造成的，如下 拉菜单缺乏年龄分层设计，导致医生在冗长菜单中误选成人剂量 等。
我国一项题为《 电子处方系统药品输入码相关处方错误的案例分析与持续改进 》 的研究则显示， “药品通用名相似” 是最 易 发生 混淆 的 因素 。 由于品名相似使得药品拼音输入码前几位相同，虽然不同规格不同剂型用法不同，但医生在工作繁忙 、 操作快速 时，备选下拉列表中只显示通用品名，若未核对规格剂型，很容易出现混淆错误。该类因素所致的处方错误占药品输入码相关处方错误的76.56% 。
Sidra事件也引发了专家们的广泛关注与反思。
一名儿科药师在接受 《
The Pharmaceutical Journal》（药学杂志） 采访时 表示，她不仅对初始的处方错误感到担忧，更关注“当错误被发现后却无法立即解决时，后续该如何处置”。
“若药师发现高风险处方错误且无法联系到开方医生，医院应建立清晰、限时地升级上报流程。单纯依靠反复联系某位医生并非安全的制度设计，在病情可能快速恶化的新生儿诊疗领域更是如此。问题的解决不应依赖个人的坚持。”
她补充道：“仅针对磷酸盐类药物开展培训，也可能忽视更广泛的问题。若仅围绕单一药物完善制度，类似的事件链很可能在其他药物的使用中重演。医疗安全建设的核心应聚焦于错误的发现、上报和处置全流程。”
资料来源：
1. Sidra Aliabase: Prevention of future deaths report
https://www.judiciary.uk/prevention-of-future-death-reports/sidra-aliabase-prevention-of-future-deaths-report/
2. Three-week-old baby died after doctor chose the wrong medication for her on drop-down menu
https://www.dailymail.co.uk/news/article-15501457/Three-week-old-baby-died-doctor-wrong-medication.html
3. Prescribing error led to death of baby, says coroner
https://pharmaceutical-journal.com/article/news/prescribing-error-led-to-death-of-baby-says-coroner
Redwood S, Rajakumar A, Hodson J, Coleman JJ. Does the implementation of an electronic prescribing system create unintended medication errors? A study of the sociotechnical context through the analysis of reported medication incidents. BMC Med Inform Decis Mak. 2011 May 12;11:29. doi: 10.1186/1472-6947-11-29. PMID: 21569397; PMCID: PMC3116457.
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来源：医学界
校对：蔡 菜
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责编：汪 航
值班：徐李燕
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