卫健委调查精神病院，别矫枉过正，让真精神病者无院可住无医可报|医保局|医疗机构|卫健委|开药|病种|精神病者|精神病院

国家卫生健康委赴湖北督促指导调查精神专科医院监管，千万不要矫枉过正，让真正的精神疾病患者无院可住，无药可买，无医保可报

近期，媒体反映湖北省襄阳、宜昌部分精神病医院存在违规收治、涉嫌套取医保资金、侵害患者权益等问题，引发社会广泛关注。国家卫生健康委高度重视，已派出工作组赴湖北督促指导调查工作，强调依法依规严肃处理并加强全国精神专科医院监管。

国家医保局也于2月4日印发通知，要求各省份组织辖区内所有精神类定点医疗机构开展集体约谈，以湖北典型案例为反面教材开展警示教育，并于3月15日前完成自查自纠。山西、浙江、湖南、青海、山东等地已相继召开约谈会议，全面部署专项整治。

然而，在这场声势浩大的专项整治中，我们必须警惕一种倾向：千万不要矫枉过正，让真正的精神疾病患者无院可住，无药可买，无医保可报。

一、矫枉过正的隐忧：真正的患者可能成为牺牲品

然而，在严打违规的同时，我们必须警惕另一种风险：监管层层加码、医院过度自保，导致真正的精神疾病患者用药受限、住院无门。

此前有患者反映，在部分精神专科医院，真正的精神病人已经开不到米氮平、曲唑酮、氯硝西泮这些常用药，连安眠药也只能按平常的半量开具。这对真正的精神病人是极为不利的。为什么会出现这种情况？

一是"惊弓之鸟"效应。面对飞行检查的高压，医院管理层为了不被认定为"超限制用药"，往往采取最保守的策略，宁可"错杀一千，不放过一个"，导致临床必需但容易被滥用的药品被严控。医师为了避免被扣钱，只能限额开药。

二是支付方式改革的压力。在按病种付费模式下，医院有动力控制成本。虽然政策本意是遏制过度医疗，但执行中可能出现"一刀切"——能开国产的不用进口的，能开半片不开一片，能不住院就不收治。

三是自查自纠的矫枉过正。国家医保局要求各机构在3月15日前完成自查自纠。在有限时间内，部分医院可能采取简单粗暴的方式：直接缩减药品目录、收紧住院指征、减少门诊处方量，以求"零违规"。这种"宁可错杀、不可放过"的心态，最终受伤的是真正需要治疗的患者。

浙江省医保局在约谈中强调，要"推动行业回归医疗本质和人道主义"。这句话的分量很重——医疗的本质是治病救人，人道主义的底线是让患者得到应有的救治。如果因为怕违规，就让真正的精神病人买不到药、住不了院，那就背离了监管的初衷。

二、监管的初衷：打击骗保，保护患者

湖北省襄阳市、宜昌市部分精神病医院被曝光的违规行为，性质确实恶劣。山西省医保局在约谈中指出，这些机构通过诱导住院、虚假住院、虚构诊疗等方式欺诈骗保，将患者作为牟利工具，不仅严重侵害群众利益，更践踏医疗职业操守。株洲市医保局则将其概括为"虚假、虚增、过度、分解"四类突出问题。

具体来看，精神专科医院的医保违规行为主要集中在以下几个方面：

一是虚假住院（挂床住院）。患者未实际在院接受完整诊疗服务，仅保留住院登记信息，医院通过该方式套取医保基金。例如部分轻症患者仅白天到院进行简单药物服用或基础心理疏导，夜间自行回家，医院仍按全疗程住院标准申报医保结算。

二是过度诊疗与重复检查。超出患者病情需求开具不必要的检查项目、重复进行同类医学检查，或过度使用高价药物、特殊治疗手段。如对病情稳定的精神分裂症患者每月重复进行脑CT检查，或优先选用远超医保目录内替代药物价格的进口抗精神病药。

三是医疗服务项目串换。将非医保报销范围内的项目替换为医保目录内项目结算，或把高价项目拆分为多个低价医保项目收费。例如将医保不予支付的私人心理治疗串换为医保覆盖的"精神科常规护理"项目结算。

四是伪造、篡改医疗文书。虚构患者诊疗记录、处方、检查报告等，以满足医保报销条件。如伪造患者每日病程记录、虚假填写心理疏导时长，或篡改处方剂量、用药频次。

五是超标准、超范围收费。超出医保定价标准收费，或对医保不予支付的人群违规纳入医保报销。如擅自提高精神科病房床位费标准，为未参保的患者使用他人医保账户结算费用。

六是药品违规使用。超医保目录用药、超剂量开药、串换药品品种，或囤积医保药品转卖牟利。例如将医保目录外的新型抗抑郁药替换为目录内的同类药物，为患者一次开具3个月以上用量的精神类药物。

这些违规行为，既损害了医保基金安全，也侵害了患者权益，确实需要严厉打击。

三、如何平衡：既严打骗保，又保障患者

要实现"既要打击骗保，又要保障患者"的双重目标，需要从以下几个方面着手：

（一）医保方面：精准监管，避免"一刀切"

1. 虚假住院的规避措施：强化在院核查机制，安排专人每日不定时巡查病房，核对床旁患者身份与住院信息，结合智能视频监控系统对重点病区进行随机抽查；完善住院准入评估流程，要求医师严格依据《精神障碍诊疗规范》判定住院指征，对仅需门诊干预的患者引导至门诊治疗；联合医保部门建立费用异常预警机制，对住院时长超出同病种平均水平30%、费用结构中药品占比过高的病例进行重点回溯审核。

2. 过度诊疗的规避措施：制定各病种临床路径标准化手册，明确精神分裂症、抑郁症、焦虑症等常见疾病的检查频次、用药范围、治疗手段规范，要求医师严格按照路径执行诊疗操作；建立临床诊疗合理性审核小组，每月抽查不少于10%的住院病历，对过度诊疗行为发出预警并要求限期整改；开展医师医保政策与合理诊疗培训，引导医师树立"以患者病情为核心"的诊疗理念。

3. 医疗服务项目串换的规避措施：组织医护人员系统学习医保目录及收费标准，明确各类诊疗项目的对应报销范围，每半年开展一次医保知识考核；优化医院HIS系统，设置项目匹配校验功能，当录入的诊疗项目与患者病情、医保目录不匹配时自动拦截；定期联合医保部门开展收费专项检查，对发现的串换行为严肃处理。

4. 伪造医疗文书的规避措施：实行医疗文书电子签名制度，确保每一份病历、处方都有医师唯一电子签名，记录生成后不可篡改，建立文书修改留痕机制；建立病历三级审核制度，由主治医师、科主任、医务科逐层审核病历真实性；引入医保智能审核系统，对病历中的用药剂量、检查频次与医保规定进行自动比对。

5. 超标准收费的规避措施：在医院收费窗口、病区显眼位置公示医保收费标准，接受患者及家属监督，设置收费投诉专线；完善收费系统定价规则，设置价格上限自动拦截功能；严格审核参保患者资格，入院时核对患者身份证、医保凭证、电子照片等信息，实行"人证合一"核验。

6. 药品违规使用的规避措施：建立药品使用动态监测系统，对超剂量、超范围用药行为实时预警，药师在审核处方时对超量用药进行拦截；严格执行处方点评制度，每月对精神科处方进行专项点评；加强药品库存管理，定期盘点医保药品流向，建立药品出库双人签字制度。

（二）卫健方面：建立临床用药"豁免清单"

对于米氮平、氯硝西泮等易被滥用但又临床必需的药物，应由卫健委和医保局联合制定临床使用指南，明确什么情况开、开多少是合规的，而不是一味地限额。对于符合指南的处方，应当豁免于"违规"认定。

（三）监管方面：建立"容错机制"

浙江省医保局在约谈中强调，要"管住机构负责人违规使用基金冲动、堵住医护人员擅自违规漏洞、卡住不符合条件人员就医入口"。这三点同样重要。监管的重点应该是系统性、恶意性的骗保行为，而不是对临床医师在合理范围内的用药选择进行过度苛责。

四、结语：监管的目的是筛沙子，不是扔金子

国家卫生健康委派出工作组赴湖北督促调查，国家医保局部署全国精神类定点医疗机构集体约谈，这些举措体现了对医保基金安全和患者权益的高度重视。山西省医保局要求医疗机构"筑牢合法合规使用医保基金的思想防线"，株洲市医保局强调"对欺诈骗保行为坚持零容忍"——这些态度都是正确的。

但我们必须清醒地认识到：监管的目的是筛沙子，而不是把金子也扔掉。如果因为怕骗保，就让真正的精神病人买不到药、住不了院、报不了销，那医保这根"救命稻草"，就真的变成了勒在患者脖子上的绳索。

正如枣庄市医保局在约谈中所指出的，精神类疾病的诊疗服务"直接关系到特殊群体的健康权益和社会稳定，更容不得半点马虎和违规"。这里的"马虎和违规"，既包括骗保行为，也包括监管过度导致的治疗受阻。