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剖析VM的诊疗难点与CGRP靶向药物应用意义！
引言：
前庭性偏头痛（VM）是引起反复发作性眩晕的第二大常见原因，在临床诊疗中常面临诸多挑战[1]。其症状表现多样，不仅与良性阵发性位置性眩晕（BPPV）、梅尼埃病（MD）、持续性姿势-感知性头晕（PPPD）等前庭系统疾病症状高度重叠，还常伴随共病情况，极易误诊漏诊。本文通过分析5例不同类型VM患者的临床资料，详细梳理其诊疗过程中的关键节点与难点，结合当前降钙素基因相关肽（CGRP）介导的发病机制研究进展，深入探讨CGRP靶向药物在VM治疗中的临床价值，旨在为临床医生优化VM诊疗思路、提升诊断准确性与治疗有效性提供参考。
病例资料
Case 1：模拟MD
75岁女性患者，主诉为“反复头晕40余年”。40余年前患者在家中无明显诱因下突发头晕，伴视物旋转，伴畏光畏声及视物模糊，同时出现耳鸣耳闷，站立不稳等症状，持续时间短，与体位改变相关。既往每月发作2~3 次，近期发作次数增多，每月可达5~6次。眩晕障碍量表（DHI）评分78分，为重度异常。
追问病史：本人既往有偏头痛病史；母亲有偏头痛病史，并且经常服用头痛粉，2022年曾诊断VM，予以舍曲林片+氟桂利嗪胶囊+通天口服液预防性治疗，3个月后症状缓解自行停药。目前症状反复，再次就诊。
表1 患者的治疗方案及治疗效果
Case 2：模拟BPPV
73岁男性患者，主诉为“反复头晕数十年”。数十年前患者出现反复头晕发作，表现为天旋地转，每次发作持续时间长短不一，短则十秒，长至半天，严重时需输液缓解（具体药物不详），既往每年发作2～3次。近7个月来，头晕发作频率明显升高，每月发作5~6次，发作时仍以天旋地转感为主，持续时间短，伴随眼花症状，无耳鸣、耳闷表现，DHI评分78分。患者此前曾在多家医院就诊，被诊断为BPPV，接受手法复位治疗后症状可暂时缓解，但仍有频繁发作。患者既往有偏头痛病史、有晕动症，母亲及2个女儿均有偏头痛。
前庭功能检查示：可见多管不典型眼震，时间大于1分钟，提示前庭功能异常；纯音电测听示：双侧高频下降。结合病史及辅助检查最终考虑为VM。
表2 患者的治疗方案及治疗效果
Case 3：共病
32岁女性患者，因“头晕3小时”就诊于急诊，伴视物黑点模糊，自觉呼吸困难，有濒死感及一过性肢体麻木，DHI评分89分。既往有反复头晕病史，当地医院考虑MD，予以天麻注射液、盐酸倍他司汀注射液、甲钴胺片对症处理。
三天后患者于门诊就诊，采集详细病史显示：患者反复发作性头晕5年，发作时有天旋地转，持续时间长短不一，伴恶心、呕吐、偶耳鸣，剧烈时有惊恐发作，伴出汗、心跳加速，多次急诊处理。近期症状加重，药物控制不佳，每月发作6~7次。既往有偏头痛病史，每月发作7~8次，发作时头痛剧烈，数字评分法（NRS）达8～9分，伴畏光畏声，曾每月服用布洛芬胶囊、头痛粉4～5次。
表3 患者的治疗方案及治疗效果
Case 4：只晕不痛
49岁女性患者，2024年1月出现天旋地转感，伴恶心呕吐、畏光畏声、大汗淋漓，无耳鸣耳闷。体位变化可加重头晕，于外院住院1周缓解；2024年2月再次小发作1次；2024年7月份再次大发作，住院1周，接受改善微循环治疗，患者主诉下半年发作次数增加；2025年1月份再次大发作，当地医院住院1周；2025年3月11日再次大发作，转我院就诊。DHI评分89分。患者否认有偏头痛病史，但两个女儿均患有晕动症。截至此次就诊，患者已累计发作5次。该患者工作三班倒，经常睡眠剥夺，诊断为VM，目前瑞美吉泮还在按需服用。
表4 患者的治疗方案及治疗效果
Case 5：典型VM
52岁女性患者，2025年6月出现出现头晕，伴有视物模糊，持续时间短，伴恶心，无呕吐。近半年每月持续发作，发作期伴有头痛，目前一周发作3次，畏光畏声明显。既往有晕动症；有偏头痛病史3~4年，每月发作2~3次，近期一个月发作12次左右，NRS为7~8分。其母亲有偏头痛病史。入院时，DHI评分36分，焦虑自评量表（SAS）44分，抑郁自评量表（SDS）41分，头痛影响测评量表（HIT-6）65分。
表5 患者的治疗方案及治疗效果
病例讨论
▌VM临床诊疗的核心挑战：症状重叠、共病多发与误诊漏诊情况突出
从上述5例患者的诊疗过程可梳理出VM在临床诊疗中面临的核心挑战，主要集中在以下三个方面：
首先是症状的多样性与高度重叠性。VM的临床症状表现复杂多样，包括前庭症状、偏头痛相关症状以及其他症状。其中，前庭症状主要为发作性的自发性眩晕，包括内部眩晕（自身运动错觉）及外部眩晕（视物旋转或漂浮错觉）；其次为诱发性眩晕，包括头动性眩晕、视觉诱发性眩晕和声音诱发性眩晕等[1]。在整个病程中，患者甚至可经历上述几种不同形式的前庭症状，且不同患者的前庭症状持续时间可能会存在较大的差别，从数秒、数分钟、数小时到数天都可能发生[1]。
在偏头痛相关症状方面，VM的首次眩晕发作通常出现于头痛发作后数年，但眩晕也可以出现在偏头痛发作之前、之中或之后，部分患者甚至没有偏头痛发作[1]。其他症状中，畏光畏声在VM发作期发生率较高，且约20%～30%的患者会出现耳蜗症状（如突聋或反复性听力下降）[1]。这种多症状叠加的特点进一步增强了VM与其他眩晕疾病的“模仿性”，显著增加临床鉴别诊断的难度。
其次是共病现象多见。VM常与包括其他前庭疾病在内的多种疾病存在共病现象，比如PPPD、BPPV、MD，以及焦虑抑郁、睡眠障碍等。其中，VM与BPPV共病最为常见，位置试验是二者的核心鉴别工具；VM与MD的临床特征存在显著重叠，目前尚无明确的诊断测试可实现二者的可靠区分；VM与PPPD共病则呈现动态进展特点，视觉刺激、运动、睡眠、压力、焦虑是二者共同的诱发因素，在长期病程中相互影响[1-2]。
最后是误诊漏诊情况突出与诊断对病史的高度依赖性。相关数据显示，VM在耳鼻喉科门诊就诊病人中占4.2%～29.3%；在头晕门诊中占6%～25.1%；在头痛门诊中占9%～11.9%[1]，但基层医生对该病的认知严重不足，导致误诊漏诊情况突出。造成这一现象的关键原因在于VM目前缺乏特异性的生物学诊断指标，其诊断本质上是在体格检查和实验室检查没有特异性发现的排除性诊断，诊断过程高度依赖详细的病史采集[1]。而在临床实践中，部分患者可能未察觉自身存在的畏光、畏声等伴随症状，或未能将头晕症状与既往偏头痛病史建立关联，导致医生难以精准捕捉关键线索。
▌聚焦VM发病机制：靶向CGRP通路的多重临床治疗价值
目前VM的病理生理机制尚不十分清楚，有学者提出其发病基础可能是离子通道缺陷和皮层扩散性抑制（CSD），这和遗传易感性有关。CSD激活三叉神经血管系统，三叉神经节激活释放CGRP、P物质和其他神经肽，引起脑膜血管炎症如血管扩张、血浆渗出及肥大细胞脱颗粒，最终导致偏头痛症状的发生。由于中枢神经系统内负责痛觉和平衡感的传导通路有重叠，三叉神经核和前庭神经核之间有纤维连接，而且三叉神经同样支配内耳，CGRP等神经递质的释放可损伤内耳，最终导致前庭症状的发生[1]。动物研究亦显示，VM模型小鼠前庭核、三叉神经脊髓核、杏仁核和前庭小脑核中CGRP激活强度增加，进一步提示CGRP参与VM发病过程[3]。
基于VM的发病机制与临床特点，目前临床上对VM的治疗采用综合治疗管理原则：对症治疗为止痛、止晕、止吐；同时还要降低头痛和头晕的发作频率，减轻发作程度；以及减少失能[1]。其中CGRP受体拮抗剂（吉泮类药物）的研发与应用，为VM的综合管理带来了新的方向，其临床价值在上述5例病例中得到了充分体现：
其一，CGRP靶向药物具有双重疗效，可同时改善头痛与眩晕症状。瑞美吉泮通过直接靶向CGRP通路，不仅有效缓解偏头痛症状，还有助于改善眩晕、听力下降、耳鸣等前庭症状，实现双重疗效。如Case1患者在按需服用瑞美吉泮治疗3个月后，头痛症状完全消失，头晕发作频率从每月5~6次降至1～2次；Case3患者隔按需服用瑞美吉泮3个月后头痛发作次数减少，NRS评分从8～9分降至3～4分，头晕也未再发作；Case5患者按需服用瑞美吉泮仅1个月后，头晕头痛由每周发作3次降至每月仅发作1次，且头痛程度明显减轻，由7~8分降至1~2分，充分体现了其双重治疗效果。
其二，安全性良好。研究证实，瑞美吉泮不良事件的发生率均与安慰剂相当，目前尚无潜在药物性肝损伤和与药物相关严重不良事件的报道[4]。从代谢特点来看，瑞美吉泮主要通过CYP3A4代谢，少量通过CYP2C9代谢。体外研究显示，在临床相关浓度下瑞美吉泮既不是CYP1A2、2B6、2C9、2C19、2D6或UGT1A1的抑制剂，也不是CYP1A2、CYP2B6或CYP3A4的诱导剂[5]。上述5例患者均接受瑞美吉泮和西酞普兰联合用药，而西酞普兰在体内的代谢主要由CYP2C19介导，CYP3A4和CYP2D6也参与其代谢，但影响较小[6]，因此二者发生药物相互作用风险较低。这一代谢特性使得瑞美吉泮在临床应用中具有更高的安全性，患者的用药依从性也相对更高。
其三，适用场景探索空间广阔，在不同类型VM患者中均展示出一定治疗潜力。上述病例表明瑞美吉泮不仅在典型的“头痛+头晕”型VM患者（如Case1、Case3、Case5）中呈现积极治疗表现，对于“只晕不痛”的VM患者（如Case4）、对传统药物不耐受的患者（如Case2因服用氟桂利嗪出现明显嗜睡及乏力后换用瑞美吉泮），以及合并焦虑、惊恐发作等共病的VM患者（如Case3、Case4），也能发挥一定治疗效果，为不同临床特征的VM患者治疗提供了更多探索方向。
专家述评
VM作为临床常见的前庭系统疾病，其误诊率与漏诊率居高不下，反映出当前临床诊疗工作中对该病的认知与重视程度仍有待提高。从本文5例病例的诊疗过程来看，VM的诊断核心在于详细的病史采集与严谨的鉴别诊断，医生需充分关注患者的偏头痛个人史及家族史、眩晕发作的特点（持续时间、伴随症状、诱发因素），并通过前庭功能检查、颅脑影像学检查等手段进行综合判断，避免误诊与漏诊。此外，鉴于很多患者在不同时期或同一时期可能具有几种引起头晕的疾病，疾病常呈现“共病”和“交叉”发作特点，且不同的头晕形式可以共存或依次出现。从不同的时间点介入，患者的首要主诉可能有所不同，因此眩晕疾病的诊疗需建立“共病”和“动态”的观念。
从发病机制来看，CGRP介导的“痛－晕”双重机制为药物研发与治疗指明方向。CGRP受体拮抗剂如瑞美吉泮在VM的临床应用中展现出治疗潜力，可通过直接阻断CGRP通路在缓解偏头痛症状的同时，改善前庭功能异常，实现“头痛－眩晕”的双重控制，这对于VM患者而言，意味着疾病相关的失能状态可得到更全面的改善，生活质量提升效果更为显著。
在临床应用层面，CGRP靶向药物的优势还体现在其广泛的适用性与良好的安全性上。VM患者临床表型多样，既有典型“头痛+头晕”表现者，也有“只晕不痛”的非典型病例，部分患者还合并MD、BPPPV、PPPD等共病。而上述5例病例显示，CGRP受体拮抗剂在不同类型患者中均能发挥一定疗效。同时，其较低的药物相互作用风险与良好的耐受性，也降低了长期用药的安全顾虑，有助于提升患者用药依从性，为VM的长期管理奠定基础。
当然，目前CGRP靶向药物治疗VM的大样本、长期随访数据仍有待补充，其在特殊人群（如老年患者、合并多系统疾病患者）中的疗效与安全性也需进一步探索。但值得关注的是，CGRP靶向药物凭借其精准的作用机制与突出的临床价值，在VM领域具有治疗潜力，未来随着更多高质量临床研究的开展，这类药物有望成为VM综合管理的核心方案，为解决VM诊疗难题提供更有力的支撑。
专家简介
林淑琴
宁波市医疗中心李惠利医院主任医师
中国医疗保健国际交流促进会眩晕分会委员
浙江省数理医学学会头痛眩晕专业委员会常务委员
浙江省脑血管病学组委员
浙江省VTE联盟神经学组委员
专业特长：擅长各种头晕、头痛疾病的诊断与治疗；操作上擅长良性阵发性位置性眩晕的手法复位及面肌痉挛肉毒素注射；对神经内科疑难病、罕见病有丰富临床经验
科教成果：以第一作者或通讯作者发表论文数十篇，其中SCI二篇，一级期刊一篇；主持省中管局课题一项
参考文献：
[1]中国医师协会神经内科医师分会疼痛和感觉障碍学组,中国医药教育协会眩晕专业委员会,中国研究型医院学会头痛与感觉障碍专业委员会. 前庭性偏头痛诊治专家共识(2018)[J]. 中国疼痛医学杂志,2018,24(7):481-488.
[2]马艳敏,张道培,王伟涛,等. 前庭性偏头痛和持续性姿势-感知性头晕的共病机制 [J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2022, 36 (04): 321-324.
[3]Zhai Q, Chen Q, Zhang N, Li H, Yu Q, Pan Y: Exploring vestibulocerebellum-vestibular nuclei-spinal trigeminal nucleus causals communication and TRPV2 ion channel in a mouse model of vestibular migraine. J Headache Pain 2025, 26(1):47.
[4]Presented at The American Headache Society's Annual Scientific Meeting June 9-12, 2022 Denver, CO and Virtual.
[5]硫酸瑞美吉泮口崩片说明书（核准日期：2024年01月23日）
[6]草酸艾司西酞普兰片说明书（核准日期：2006年10月27日，修订日期：2024年09月10日）
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