最近看到一篇文章《》，对里面的观点不敢苟同，而且我非常担心里面的观点会严重误导很多临床医生的临床实践。文章中这位专家的观点是：欧美地区慢性咳嗽排前三的病因分别是上气道咳嗽综合征、胃食管反流、咳嗽变异性哮喘（CVA）；到我们这儿，就变成了咳嗽变异性哮喘、非哮喘性嗜酸性支气管炎最常见。
每次看到这种结论，我都忍不住想问：这些数据，真的接咱们中国临床的地气吗？
结合我自己多年一线经验，再加上现实诊疗条件、用药、检查的种种限制，我可以很肯定地说：在中国，慢性咳嗽真正排第一位的，依然是上气道咳嗽综合征（鼻后滴流综合征）。
一、为什么我坚持：上气道咳嗽综合征才是国内第一
第一，从流行病学大规律来看，人类呼吸道结构、鼻炎鼻窦炎发病率、环境因素，并没有巨大到颠覆病因排序的差异。欧美最常见，我们临床最常见的，也应该是它。
第二，用药极不规范、药物可及性太差，进一步把这个病 “藏” 了起来。像美敏伪麻糖浆这类真正对症的药，很多地方买不到，不少医生对它认知有限、用得很少。病人一直咳，病因没找准，自然就被归到别的病里去了。
所以在我日常门诊里，大量长期慢性咳嗽、反复被当成 “哮喘” 治不好的，最后一调鼻子、一治上气道，立刻缓解。
第三，我们不少医生对咳嗽的病理生理理解不够，影响了对慢性咳嗽的诊断和治疗。要诊断咳嗽病因，首先要理解咳嗽发生的病理生理机制，要从解剖学角度对认识咳嗽。在这一点我们和欧美国家还有不少差距。
真相就是：它发病率最高，只是被低估、被误诊了。
二、胃食管反流性咳嗽：被高估，更被过度诊断
胃食管反流引起的咳嗽，在欧美确实靠前，一个很关键原因是肥胖率。全球数据都很一致：越肥胖的人群，反流越重，反流性咳嗽越高发。
上图 腹部直径与 GERD 症状风险的剂量-反应关系。经BMI校正后，腹部直径增大是白人群体中GER症状的独立风险因素。（Corely et al, Gut 2007)
我们国家肥胖率在上升，未来这部分病人可能会变多，但现在绝对算不上高发。
更让人担心的是过度诊断。尤其是在耳鼻喉科，反流本身没有特异性体征，可有些医生看到声带苍白、轻微水肿，就直接扣上 “胃食管反流” 的帽子。没有客观依据，只看表象，误诊率自然高得吓人。
三、咳嗽变异性哮喘（CVA）：发病率不低，但也存在过度诊断
CVA 在国内慢性咳嗽里，我认可可以排第二位，但现在的问题是被诊断得太多了。
第一个坑：症状高度重叠上气道咳嗽综合征，很多也是夜间咳嗽明显；而 CVA 大概 2/3 以夜间咳嗽为主，1/3 白天为主。两者表现太像，很多时候会把鼻后滴流的问题，当成CVA治。
第二个坑：肺功能激发试验不规范。支气管激发试验是诊断 CVA 的重要依据，但现在不少医院的做法很有问题。不是用传统、标准的 FEV1 变化率判断，而是用呼吸阻抗的方法，阳性率明显偏高。
检查 “假阳性”，诊断 “CVA”自然更高。建立在这种不规范检查上的结论，只会让误诊越来越多。
四、非嗜酸性支气管炎：不是不常见，是我们 “查不出来”
很多指南把它排得很靠前，但现实非常骨感：
- 绝大多数医院做不了痰嗜酸细胞计数
- 血嗜酸细胞，不能准确替代痰里的水平
检查医保覆盖低、费用与成本倒挂、设备贵；
操作有感染风险、耗人力、没有简单自动化流程。
结果就是：能确诊的医院极少，大部分靠 “排除法” 猜。连规范诊断都难，流行病学数据、真实发病率，又怎么可能准确？
五、一句大实话：理性看待咳嗽诊治的问题
欧美有欧美的国情，我们有我们的现实。胃食管反流咳嗽，确实和肥胖相关，中外有差异；但上气道咳嗽综合征，都是人类，都是鼻炎鼻窦炎高发，差异真没那么大。
我们真正的问题是：
检查不规范 → CVA 假阳性多
药物可及性差 → 真正第一病因被掩盖
诊断手段受限 → 嗜酸性支气管炎说不清
仅凭体征猜 → 反流被过度诊断
最终呈现出来的 “病因排序”，并不是真实发病情况，而是被现实条件扭曲后的结果。
作为常年在一线看病的医生，我真心希望：以后关于中国慢性咳嗽的研究、指南、共识，能多听听一线声音，多看看真实门诊，多解决用药可及性问题。
参考阅读：
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