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糖尿病肾病（DKD）是2型糖尿病最常见的微血管并发症，肾功能不全阶段的降糖治疗需遵循“控糖达标+护肾优先+安全第一”原则，既要避免血糖波动加重肾损伤，又要防范药物蓄积引发的不良反应。结合《中国糖尿病肾病防治指南（2021版）》《KDIGO慢性肾脏病血糖管理临床实践指南（2022）》，以下为用药选择策略简介参考。

一、核心用药原则

1. 以估算肾小球滤过率（eGFR） 为核心分层依据，结合尿白蛋白肌酐比值（UACR）调整方案，每3-6个月复查肾功能动态评估；

2. 优先选择兼具降糖与肾保护作用的药物，如SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂，实现“一石二鸟”；

3. 个体化设定降糖目标：eGFR≥60ml/min/1.73m²者HbA1c≤7.0%，eGFR<60ml/min/1.73m²者放宽至≤8.0%，老年或透析患者可进一步放宽至8.5%；

4. 规避肾毒性药物，警惕低血糖风险（肾功能不全时药物代谢减慢，低血糖发生率升高30%以上）。

二、各类降糖药物的选择与应用细节

(一)、优先推荐：兼具肾保护作用的新型降糖药

1. SGLT2抑制剂（“列净”类）—— 护肾降糖首选

作用机制：通过抑制肾脏近端肾小管葡萄糖重吸收，促进尿糖排泄，同时降低肾小球内压力，减少尿蛋白，延缓肾间质纤维化，兼具心血管保护作用。

适用人群：糖尿病肾病2-4期（eGFR≥25ml/min/1.73m²），尤其适合合并蛋白尿、高血压的患者。

代表药物与剂量：

恩格列净：eGFR≥20ml/min时推荐10mg/日，每日1次；

达格列净：eGFR≥25ml/min时推荐10mg/日，每日1次；

卡格列净：eGFR≥30ml/min时推荐100mg/日，每日1次。

关键注意：eGFR<25ml/min或透析患者禁用；用药期间需多饮水防脱水，注意个人卫生预防泌尿生殖道感染，罕见酮症酸中毒需警惕。

临床证据：CREDENCE试验证实，卡格列净可使终末期肾病风险降低34%；EMPA-REG试验显示恩格列净能减少55%的肾脏替代治疗需求。

2. GLP-1受体激动剂（“肽”类）—— 安全护肾备选

作用机制：智能促胰岛素分泌（血糖升高时起效），抑制食欲，同时通过减轻肾脏氧化应激、调节钠重吸收发挥肾保护作用。

适用人群：糖尿病肾病1-4期，eGFR≥30ml/min/1.73m²即可使用，部分药物可用于终末期肾病（需医生评估）。

代表药物与剂量：

利拉鲁肽：每日1次，起始0.6mg，逐步加至1.2-1.8mg；

司美格鲁肽：每周1次，起始0.25mg，维持剂量0.5-1.0mg；

度拉糖肽：每周1次，推荐剂量1.5mg。

关键注意：需皮下注射，从小剂量起始减轻胃肠道反应（恶心、腹泻为常见不良反应，多随治疗缓解）；有甲状腺髓样癌病史者禁用。

临床证据：AWARD-7试验显示，度拉糖肽可使CKD 3-4期患者eGFR年下降速率减缓2.6ml/min/1.73m²；LEADER试验证实利拉鲁肽能降低26%的新发大量蛋白尿风险。

(二)、基础用药：需根据肾功能调整剂量

1. 二甲双胍—— 早期基础选择

作用机制：减少肝脏糖异生，改善外周胰岛素敏感性，无直接肾损伤风险，不增加低血糖风险。

适用人群：糖尿病肾病1-3期（eGFR≥45ml/min/1.73m²）。

剂量调整：eGFR≥60ml/min时常规剂量（500-2000mg/日，分2-3次）；eGFR 45-59ml/min时减量使用；eGFR<45ml/min时禁用（避免乳酸性酸中毒风险） 。

关键注意：严重感染、缺氧时需暂停使用，避免与肾毒性药物联用。

2. DPP-4抑制剂（“列汀”类）—— 肾不全安全备选

作用机制：抑制二肽基肽酶-4，升高体内GLP-1水平，平稳降糖，对肾功能影响小。

适用人群：糖尿病肾病1-5期（包括透析患者），口服药不耐受者优选。

代表药物与剂量：

利格列汀：5mg/日，所有肾功能阶段无需调量（唯一全程无需调整的口服降糖药）；

西格列汀：eGFR≥50ml/min时100mg/日，30-50ml/min时50mg/日，<30ml/min时25mg/日；

沙格列汀：eGFR>50ml/min时5mg/日，≤50ml/min时2.5mg/日。

关键注意：偶见头痛、上呼吸道感染，过敏体质者禁用；沙格列汀需关注心衰风险。

(三)、中晚期选择：强效控糖药物

胰岛素—— 终末期核心药物

作用机制：直接补充胰岛素，强效降糖，避免口服药对肾脏的代谢负担，是eGFR<30ml/min时的首选。

适用人群：糖尿病肾病4-5期（eGFR<30ml/min）、口服药疗效不佳或透析患者。

使用方案：初始剂量0.2-0.3U/kg/日，采用“餐前短效+睡前长效”联合方案，个体化调整。

关键注意：肾功能不全时胰岛素降解减少，易发生低血糖，需严格监测空腹及餐后2小时血糖，随身携带糖果急救；注射部位需轮换避免脂肪增生 。

(四)、谨慎使用或禁用药物

1. 磺脲类药物（“格列”类）

机制：刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，但低血糖风险高，肾功能不全时药物蓄积风险增加。

建议：格列本脲禁用所有肾功能不全患者；格列齐特、格列吡嗪控释片仅可在eGFR≥30ml/min时减量使用，eGFR<30ml/min时禁用 。

2. TZDs类药物（“列酮”类）

机制：改善胰岛素敏感性，但可能导致水钠潴留、加重水肿和心衰，糖尿病肾病患者（尤其合并高血压、心衰者）需谨慎使用，一般不推荐 。

3. α-糖苷酶抑制剂

代表药物：阿卡波糖、伏格列波糖，肾功能不全时易蓄积，eGFR<25ml/min时禁用阿卡波糖，伏格列波糖需慎用 。

三、分阶段个体化用药方案

肾功能阶段 eGFR水平 推荐用药组合 核心目标

早期（1-2期） ≥60ml/min 二甲双胍 + SGLT2抑制剂 严格控糖（HbA1c≤7.0%），预防蛋白尿

中期（3-4期） 30-59ml/min SGLT2抑制剂/GLP-1RA + 利格列汀（口服）；疗效不佳时加用胰岛素 控糖（HbA1c≤8.0%）、降尿蛋白、延缓肾损伤

晚期（5期） <30ml/min 胰岛素个体化方案 + 对症支持治疗 维持血糖稳定，预防低血糖，配合透析治疗

四、用药安全与监测要点

1. 定期监测：每3个月复查血糖（空腹、餐后2小时）、HbA1c、eGFR、尿蛋白定量、血钾；透析患者需增加血糖监测频率（每日4-7次）；

2. 避免肾毒性叠加：禁用氨基糖苷类抗生素、非甾体抗炎药（如布洛芬），慎用造影剂；

3. 生活方式配合：优质低蛋白饮食（0.6-0.8g/kg/日），限盐（<3g/日），每周150分钟中等强度运动（如快走、游泳），避免剧烈运动；

4. 低血糖应急：肾功能不全患者低血糖症状可能不典型，需随身携带碳水化合物类食物，出现头晕、乏力时及时补充。

糖尿病肾病肾功能不全的降糖治疗需“精准分层、护肾为先、安全至上”，优先选用SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂等具有肾保护作用的药物，结合eGFR动态调整方案。所有用药需在内分泌科或肾内科医生指导下进行，严禁自行调整剂量或停药，以最大限度延缓肾功能进展，降低尿毒症及心血管并发症风险。