保险公司在投保者查出甲状腺癌后拒绝赔付，理由是投保者一年前的体检报告中显示有结节等异常，这样的拒赔理由成立吗？近日，扬子晚报/紫牛新闻记者从南通市崇川区人民法院了解到这样一起保险理赔纠纷案件，法院认为“体检异常提示”并不等同于“已知患病事实”，最终判决保险公司支付保险金4.5万元。劳动法专业律师接受扬子晚报/紫牛新闻记者采访时表示，随着医学检查技术手段的日趋发达，出现异常值指标已是常见现象，健康保险的告知义务范围应及时更新以适应新的情况。
投保人患癌，申请理赔被拒起诉
几年前，程某为自己投保了重大疾病保险，附加恶性肿瘤医疗保险和住院医疗保险。在投保单健康告知环节，面对目前及过往均未发生甲状腺等疾病的询问，程某均勾选了“是”。
2025年，程某常规体检时发现甲状腺结节钙化、多发结节等情况，术后病理诊断为右侧甲状腺乳头状癌。在支付医疗费用后，程某向保险公司申请理赔却收到了拒赔通知，于是将对方起诉至崇川法院。
保险公司称，程某投保一年前的体检报告中已显示“右叶甲状腺弥漫性改变伴结节（部分伴钙化灶）、左叶甲状腺结节”等异常。其认为程某故意隐瞒既往病史，己方应当免责，因此拒绝赔付。
法院：“隐瞒病史”拒赔理由不能成立
那么，对于这一争议，法院会如何判定呢？
法院经审理认为，程某投保前的体检报告仅显示甲状腺存在弥漫性改变、结节等异常，但甲状腺结节多数为良性，弥漫性改变也仅说明甲状腺形态、密度异常，均不能直接等同于“患有甲状腺疾病”。
“该报告仅是医学检查的异常提示，并非专业医疗机构作出的疾病确诊结论。程某作为普通消费者，不具备专业医学知识，无法仅凭体检报告就自行判断自己‘患有甲状腺疾病’。”法院认为，保险公司未能举证证明程某在投保前曾就甲状腺问题接受过明确诊断或治疗，不能认定程某明知自己患病而故意隐瞒。
据此，法院认定保险公司“隐瞒既往病史”的拒赔理由不能成立，判决其向程某支付保险金4.5万余元。
律师：健康保险告知义务范围应及时更新
随着医学检查技术手段的日趋发达，检查设备功能的日趋强大，人体的健康指标也不断丰富，体检时出现异常指标是常见现象。今后，人们可能会遇到更“严苛”的健康标准。那么，该案在判决之外，带来了哪些启示？
“本案争议的实质是对于投保人程某是否存在隐瞒疾病的认定分歧。”南京律协江宁分会劳动与社会保障专业委员会主任、江苏亿诚律师事务所合伙人徐旭东律师向扬子晚报/紫牛新闻记者表示，指标异常的检出与检测设备的功能、精度，以及个体的体质情况等等均有密切关系，是否在临床上判断为疾病，尚需医疗机构进一步观察或诊断，不能简单地将指标异常等于同保险疾病。“本案也带来了启示，健康保险的保险标的和告知义务范围应与时俱进，及时更新，这样才能减少此类保险赔付纠纷。”徐旭东表示。
“‘体检异常提示’并不等同于‘已知患病事实’。”法官表示，本案的典型意义在于界定了投保人“如实告知义务”的边界，即以保险人明确、具体的询问为前提，且应考虑投保人作为普通消费者的医学认知局限性。
扬子晚报/紫牛新闻记者 万承源 通讯员 张钰
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