前言：肺癌的预后与什么相关？当然是TNM分期、病理类型以及术前影像特征等综合来评估，最重要的是分期。今天分享的这个病例非常特别，主要是：1、患者六年前做的右下叶切除手术，病理是浸润性腺癌，淋巴结阴性，含少许高危亚型，切缘阴性，按分期是早期的；2、4年前患者同侧中叶发现磨玻璃结节，随访进展予以局部楔形切除，病理是原位癌。那说明是多原发肺癌，而非转移或复发，因为病理类型不一致；3、后续随访中术区附近出现多发斑片影且相互融合并逐渐进展，最终证实是腺癌。那按道理又应该是复发。怎么会出现这样的情况？
简要病史：
患者，女性，2019年底因检查发现右下叶结节并于2020年1月份手术确诊肺癌，后续于2024年右中叶结节切除确诊原位癌。此后随访中再发现术区附近斑片影并进展，穿刺明确为腺癌且存在EGFR突变，后予以靶向治疗。
影像展示与病情分析：
先来看最早2019年12月的术前影像以及2020年1月手术病理报告：
右下叶混合密度结节，浅分叶明显，灶内密度显杂乱，有血管进入，贴叶间裂近，影像上是典型恶性的。做了右下叶切除加淋巴结清扫术。
病理提示：浸润性腺癌，乳头为主型，伴少许微乳头成分5%，紧贴肺膜，肺膜未破坏；支气管切缘阴性；长径2厘米；淋巴结未见转移。分期仍就是1A期。
后续CT随访：
2020年1月开的刀，到2021年10月时发现胸膜下微小磨玻璃结节，密度纯，轮廓清，像恶性范畴。
2022年2月时病灶较前有所增大进展，密度仍较纯。
2022年8月时见到有血管走向病灶，而且边缘毛糙，紧贴胸膜，大小也略有进展。
此时考虑宜再手术切除，基于一是随访进展的轮廓清楚的磨玻璃结节；二是病灶紧贴胸膜有一定风险；三是局部切除仍创伤较小；四是这种密度一般考虑多原发而非转移瘤。术后病理是原位腺癌。
后续再随访情况：
再次手术后一年复查时术区表现为术后改变，未见肿瘤复发转移情况。
到了2024年3月术区边上的疤痕区域回头看似乎较前略有增厚。当时是以为纤维疤痕的关系。
到了2024年9月又有新磨玻璃结节发现，整体轮廓与边界清，与2022年8月手术切掉的病灶于2021年刚发现时类似形态与密度。
术区胸膜增厚以及疤痕没什么特别。
手术区域附近怎么有实性斑片影？但靠手术位置太近，总觉得大概是慢性炎或纤维增殖灶的关系。
术区附近 的支气管边上不太清爽。
再到2025年3月磨玻璃结节病灶较前略有增大。
支气管旁实性边缘略模糊结节状。
沿支气管边上多发斑片状，但实性、孤立多处，是不是慢性炎的关系？我当时倒是注意到磨玻璃结节，没有把这些病灶往坏的方向想。
我考虑变化较小，密度仍是磨玻璃，考虑不典型增生或原位癌可能，基于已经手术过两次，且第二次手术时发现粘连紧密严重，所以建议仍再随访，进展到有风险时再考虑消融。
再到了2025年9月，磨玻璃结节多起来了！
多处均是磨玻璃小结节，轮廓与瘤肺边界清。
有的密度还不太纯。
远离手术区域也有出现，叶裂处似有局部增厚。
此前沿支气管的斑片状影，实性的，范围更大且有相互整合的趋势。
他处也有混合密度，但有点呈扇形。
这时候我考虑应该是2020年时的浸润性癌转移可能性大！多学科会诊后做了PET-CT，结果报告转移瘤或炎性均可能。故与患方商量后试先抗炎治疗一段时间再复查再决定。
到了2025年12月，再复查主病灶成了下面的样子：
病灶继续进展，且抗炎治疗无效。那基本肯定必是肺癌复发转移了。
穿刺活检明确是浸润性癌。
基因检测存在EGFR突变。故予以TKI靶向治疗。
后于2026年1月，也就吃了一个月的靶向药后复查：
病灶明显吸点好转，变成只有淡磨玻璃密度的影子了！
感悟：
今天这个病例有许多值得我们反思的地方：1、肺癌混合密度而非实性，只要有少许微乳头成分，风险还是高的。此例2020年1月时切除的病灶并不太密实，但病理有少许微乳头成分，长达6年终确诊是复发转移了（有没有可能是新发的？多中心且聚集在一处长是多原发，再相互融合，这解释不通）；2、切缘阴性未突破肺脏层胸膜仍可能会邻近播散与复发。此例后来的病灶离原来的手术区域太近了，总令人感觉还是复发或经过气腔播散累及邻近肺组织的关系，血行转移只在手术区域附近不能解释；3、2022年再次手术时的原位癌诊断是否正确？肿瘤的复发转移会不会也先表现得与原位癌或微浸润性腺癌的镜下表现类似？回头看当时的病灶与后来新的再检查出来的磨玻璃结节是很类似的，实性这些已经证实是腺癌浸润的，磨玻璃的也有，混合密度的也有，难道它们却是多原发的新病灶？这也不能解释，所以仍要考虑多发转移的不同阶段而已。这样的话，当时的原位癌诊断会不会有误？4、随访进展的肺部结节灶定要警惕恶性肿瘤，若是形态上四不像或难以普通原因能解释的，更要多往肺癌方向考虑。今天这例当然由于本无法再手术，早些明确予以靶向治疗与迟几个月明确再治疗并没什么区别，但若初发病例，早诊断与随访的时间较长才诊断或许容易有不同的预后。
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