1.什么是继发型肺结核？
肺结核最常见类型，多发生在成年人身上。它可分为浸润性肺结核、干酪性肺炎、结核球、慢性纤维空洞性肺结核等类型。可以有几种不同的表现形式，医生会根据影像检查（X光、CT）和症状来判断属于哪一种。多发生于上叶尖后段、下叶背段。
2.怎么检查出来？
1）浸润性肺结核
①影像表现：这是最常见的类型，影像上看起来像肺的上部（靠近后背和锁骨附近）有一些模糊的斑片或云雾样的阴影，有时里面会有小空洞。病情发展时，病菌可能沿着气管扩散到其他肺叶，形成一些小的播散点。
图1 浸润性肺结核
男性，21岁，低热、盗汗数周，加重5天。A、B.X线，示右肺尖斑片状高密度影，边缘模糊；C、D.CT肺窗、纵隔窗，示右肺上叶尖段斑片状实变，内见小空洞，周围斑点状播散灶，邻近胸膜增厚、粘连。
图2 浸润性肺结核
女性，28岁，低热、盗汗数周，加重5天。A～D.CT横断面及冠状位矢状位重组示两肺尖、右肺下叶背段斑片状高密度影，边缘模糊，局部见小空洞，病灶边缘见长毛刺。
②需要区分的情况：
支气管肺炎：多见于小孩和老人，影像上两肺中下部有多片模糊阴影。
图3 支气管肺炎
女性，36岁，咳嗽伴发热4天。A～D.CT示两肺支气管壁增厚改变，局部边缘模糊，左肺上叶舌段及两肺下叶可见沿支气管血管束分布散在小斑片模糊实变，部分可见呈树芽状改变。
支原体肺炎：青少年多见，影像上是节段性的斑片影，密度比较均匀。
图4 支原体肺炎
男性，11岁，咳嗽发热2周。A.胸片示左上肺纹理增多呈条索状及网格状阴影；B.CT示左肺支气管血管束增粗、模糊，可见小灶性实变，有融合增大趋势- 肺部真菌感染：多发生在两肺下叶，影像上可能是结节、团块或片状阴影。
2）干酪性肺炎
这种类型多发生在身体虚弱的人，症状很重，比如发高烧、盗汗、全身无力，咳嗽时会咳出黄色或白色的浓痰，甚至带有干酪样（像豆腐渣一样）的物质，痰里能找到很多结核菌。
①影像表现：肺的上部有大片实变，里面密度不均，有些地方像被虫咬过一样的空洞。病菌容易沿着气管播散到下肺，形成小点状病灶。
图5 干酪性肺炎
男性，35岁， 咳嗽、咳痰、发热数周，加重2天。A～D.CT示左肺上叶、下叶背段大片状高密度实变，其内见含气支气管和“虫蚀状”空洞，右肺上叶可见结节状播散灶，小叶中心分布；纵隔淋巴结肿大，左侧胸膜局部增厚。
②需要区分的情况：
大叶性肺炎：青壮年多见，发病急，发冷发热、胸痛，咳铁锈色痰，影像上肺叶或肺段均匀模糊。
图6 大叶性肺炎
男性，54岁，糖尿病5年，发热、咳嗽7天。A～D.CT示右肺上叶见大片密度增高实变影，其内可见支气管充气征。
肺脓肿：急性发病，发热、咳脓臭痰，影像上有厚壁空洞，里面可能有液体和气。
图7 急性肺脓肿
男性，43岁，发热、咳嗽伴右侧胸痛5天。A～C.CT示右肺下叶见一厚壁空洞，内壁光整，周围可见斑片渗出改变，增强后空洞壁可见环形强化。
3）结核球
①影像表现：这是一种局限性的结核病灶，影像上像一个光滑的球，直径约2~3cm，里面可能有钙化点或小块坏死。病灶周围常有小的“卫星灶”（像卫星绕着行星一样的小斑点）。
图8 结核球
男性，24岁，咳嗽、咳痰半个月。A.肺窗，示右肺下叶背段球形占位，直径约2cm，边缘光滑，周围见斑点状卫星灶；B、C.纵隔窗，示右肺下叶背段球形占位CT值约25HU，增强后病灶轻度强化，CT值约34HU，内见点状空洞，邻近胸膜略增厚。
图9 结核球
女性，40岁，体检发现右肺占位，有结核接触史。A、B.肺窗，示右肺上叶后段球形占位，直径约2cm，边缘清楚，呈浅分叶，周围少许点状卫星灶，邻近胸膜见“胸膜凹陷征”C.纵隔窗，示病灶边缘弧形钙化。
②需要区分的情况：
周围型肺癌：边缘不光滑，有分叶和毛刺，周围没有卫星灶，钙化少见，增强扫描时明显强化。
图10周围型肺癌
男性，71岁，体检发现右上肺占位1天。A～C.CT示右肺上叶见一不规则肿块影，边缘尚光滑，可见深分叶征象，增强后可见中度强化。
错构瘤：肺内孤立结节，边缘光滑，里面有脂肪密度或爆米花样钙化。
图11 错构瘤
男性，44岁，发现肺部阴影6年，发现增大4个月。A～C.CT示右肺下叶见一类圆形密度增高影，边缘光整，其内可见多发点状钙化，增强后轻度强化。
4）慢性纤维空洞型肺结核
①影像表现：这是肺结核的晚期表现，肺部有很多空洞和广泛的纤维组织，多见于老年人。影像上肺尖和锁骨下有不规则空洞，周围有新旧不一的病灶（卫星灶），肺纹理像垂柳一样下垂，可能伴有支气管扩张或肺气肿，肺门上提。（星月垂柳，肺门上吊）
图12 慢性纤维空洞型肺结核
男性，57岁，反复咳嗽、咳痰10余年，加重1个月。A.CT定位片，示双上肺野多发空洞及纤维条索，双肺门上提，气管移位，两下肺纹理呈“垂柳状”。B、C.CT肺窗，示两肺上叶体积缩小，内可见多发厚壁空洞，伴广泛纤维条索。两下肺散在播散灶，呈“树芽征”。
②需要区分的情况：
慢性肺脓肿：多在中下肺野，空洞较大，周围纤维组织少，没有支气管播散和钙化。
图13 慢性肺脓肿
男性，64岁，咳嗽、咳痰3个月余，乏力、食欲减退7天。A～C.CT示左肺下叶见大片高密度实变，其内可见液化区，增强后病灶内坏死液化区无强化，病变边缘清晰。
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