学细则，让医保基金监管更规范系列之八：高套或低编病种（病组）编码为什么都违规？|医保基金|医疗|开药|病种|病组

今天大年初五，又被叫作“破五节”。在年俗中，初五要接财神、送穷神，把五穷赶走，还要拿起扫帚把垃圾清扫出门，寄托了祛邪、避灾、祈福的美好愿望。

今天继续学细则，让医保基金监管更规范，围绕按病种付费模式下高套或低编病种（病组）编码为什么都违规讨论。

《实施细则》有关条文

《实施细则》第二十三条规定，在按病种付费下，定点医药机构存在违法行为属于条例第三十八条第一项至第六项所列情形的，依照条例规定追究违法责任；采取高套或低编病种（病组）编码等违反医保支付方式管理规定的，可以认定属于条例第三十八条第七项规定的情形。

《条例》第三十八条规定，定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）分解住院、挂床住院；（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

由此可见，高套或低编病种（病组）编码这类按病种付费新的医保支付方式下的“违规”在《条例》中并没有“明确”规定，只能归属“造成医疗保障基金损失的其他违法行为”的情形。

什么是按病种付费？

按病种付费，就是医保给医院按病种打包付钱，即把病情、治疗方式相近的住院病例归为一组，定一个统一付费标准，医保按这个标准给医院结算，不再按检查、药品、耗材等一个个项目算钱。

和传统按项目付费比，传统的医保支付方式是按项目算钱，做多少检查、开多少药，就付多少，容易出现过度医疗，而按病种付费是按病种打包，同一病种，医保给固定钱，这样，医院就会主动控成本、提效率，对患者来讲，报销比例不变，不影响个人待遇。

我们国家，目前推行的按病种付费主流两种模式。

一种叫DRG（按病组付费），按诊断+手术+年龄/并发症等，把病例分到几百个“病组”，每个病组定权重+费率，算出统一支付标准，适合复杂、手术多的病例。

另一种叫DIP（按病种分值付费），即按主要诊断+主要操作组合成“病种”，给每个病种算分值，区域总额预算÷总分值=点值（1分值多少钱），按分值×点值结算，大数据驱动、覆盖广、易落地。

按病种付费是医保从“为过程买单”变成“为结果买单”，管住基金、减少浪费、让看病更划算，其关键机制包括①总额预算：区域医保基金总量控制，②结余留用、超支合理分担：医院省下来的钱可留用，激励控费，③特例单议：危重、复杂、用新技术的病例，可单独核算，不降低治疗质量。

高套编码容易理解，为什么低编病种（病组）编码也违规？

在按病种付费模式下，高套编码，目的是为了获得更多的医保基金，这个容易理解，为什么低编病种（病组）编码也违规？

通常所说的“低编”，一般指高码低编（低套），也就是把本该入高权重、高支付组的病例，故意/违规编码成低权重、低支付组。

为什么“低编”也算医保违规？一是破坏DRG/DIP付费规则。DRG/DIP按“病种权重”打包付费；低编会扭曲分组、让结算失真。二是套取/不当占用基金。医院常借此把病例做成高倍率，触发按项目付费，最终多拿医保钱。三是违反真实填报义务。故意漏填诊断、简化手术、隐匿治疗，违背ICD编码与结算清单规范。四是损害基金安全与患者权益。基金被不当支出，影响整体保障能力，漏报关键诊断/治疗，可能导致治疗不足、后续风险升高。

常见低编手法包括：①漏填并发症/合并症（CC/MCC），②把复杂手术简化编码（如根治术→部分切除），③隐匿ICU、透析、输血等高消耗信息，④把重症/急性病编码为轻症/慢性病。

低编违规的核心逻辑是：低编→ 权重变低 → 医保给的“打包钱”变少 → 但你实际花得多 → 触发“高倍率” → 按实报实销拿钱 → 套更多钱。

由此可见，真是高不得也低不得，这里之所以特别将“低编病种（病组）编码”拿出来议一议，也是为了提醒医疗机构，特别是基层，尤其应该注意，别因自己的“无知”而被认定为“低编病种（病组）编码”恶意套取医保基金。