不存在的胎儿（九）
陈持平
产前任何遗传检查包括PGD(preimplantation genetic diagnosis)(胚胎着床前遗传检查），NIPT(non-invasive prenatal testing ）（非侵入性产前测试），CVS(chorionic villus sampling)(绒毛膜取样），amniocentesis (羊膜穿刺检查）或是PUBS(percutaneous umbilical blood sampling)(经皮脐带血取样），只要发现有镶嵌型染色体异常涉及到第15号染色体者，一定要加做UPD test(单一亲源二染色体测试），以排除UPD(15)的可能性。尤其是那些在PGD，NIPT或是CVS发现有mosaic trisomy 15(镶嵌型三染色体15异常）或是trisomy 15（三染色体15），但是随后的amniocentesis 或PUBS检查却是染色体正常者。
这种案例会被视作NIPT伪阳性（false positive)。而这些看似正常的染色体却有可能含有UPD(15)，必须加做UPD test 去排除。任何产前遗传检查有关第15号染色体镶嵌型三染色体异常的发现，都可能是一种UPD(15)的警讯，必须小心！如果忽略了这个警讯，还以为是伪阳性没有关系，其后果可能在胎儿出生后才被发现是matUPD(15)的小胖威利症候群，或是patUPD(15)的天使症候群。
母源单一亲源二染色体15（maternal UPD 15)即matUPD(15),会造成小胖威利症候群（Prader-Willi syndrome)(PWS)包括肌肉无力，喂食困难，过度饮食，肥胖症，中度智障，手脚短小和脑下垂体荷尔蒙分泌不足。
父源单一亲源二染色体15（paternal UPD 15)即patUPD(15)会造成天使症候群（Angelman syndrome)包括癫痫，脑波异常，走路不稳，严重智障，身体抖动，不自主傻笑等等。
现代产前遗传诊断NIPT 很先进，产前抽孕妇的血就可以知道胎盘的染色体情况，因而间接诊断胎儿的染色体异常。胎儿若有镶嵌型染色体15（mosaic trisomy 15)，NIPT会先察觉胎盘第15号染色体有增量，而后羊水检查时就可能就会发现胎儿染色体异常。
有些医师把主要目标放在trisomy 15或是mosaic trisomy 15，一旦发现了就直接把胎儿拿掉，而忘掉了真正的问题是潜在的UPD(15)。我的实证医学研究证实低比例mosaic trisomy 15，在没有UPD(15)的情况下，胎儿是可以有好的预后。但是胎儿若有UPD(15)，则预后不佳。
如果在孕妇在接受羊水检查时，胎儿已经成功完成三染色体自救（trisomy rescue)，幸运变成看似有正常染色体的个体，此时医师可能会主观判定该案例只是「限制于胎盘的镶嵌型异常」（confined placental mosaicism)(CPM)，而判定NIPT伪阳性（false positive)，认定胎儿就是正常，却忽略了UPD（15）的可能性。
这说明了为什么NIPT 发现体染色体第6、7、11、14、15、16或是20号有异常增量时，一定要警觉致病性UPD的可能。在NIPT产前检查普遍化的现代，我对医学最大的贡献则是我提供临床实证：尽可能拯救这些低比例镶嵌型三染色体异常胎儿，并且同时尽全力排除致病性UPD的可能性。
2015年，我首度在医学期刊报告一例产前羊水检查发现低比例镶嵌型三染色体15异常却顺利成功出生的案例。该例培养羊水细胞有10%镶嵌型三染色体15，而未培养羊水细胞发现有21%镶嵌型三染色体15。但是脐带血染色体正常。UPD测试排除UPD(15)。胎儿超音波正常，父母接受我的建议，勇敢留下胎儿。小孩子顺利出生，一切正常。
新生儿出生时小便细胞做FISH检测发现有20%异常细胞，但是到6月大时，异常比例已经降到12%。小孩子在6岁时追踪，生长正常，健康聪明，口腔及小便细胞经过FISH 检查全部都是正常，已经看不到任何异常细胞。2021年我在医学文献再度报告该小孩子在6岁大的追踪结果。这二篇划时代的论文证实一项重大临床实证发现，亦即产前羊水检查发现是低比例mosaic trisomy 15的案例，在没有UPD(15)的情况下，胎儿是可以有很好的预后，而且异常染色体的细胞会在产后随着个体成长，逐渐减少，最终消失。这就是我拯救胎儿的科学实证。
2020年，我在国际医学期刊又发表论文报告另外一例羊水检查发现有低比例mosaic trisomy 15却成功顺利出生且预后良好的案例。该例是试管宝宝，父母好不容易才怀孕，NIPT却发现有染色体15增量，怀疑胎儿是三染色体15。
经过羊水检查发现培养羊水细胞染色体完全正常，但是未培养羊水细胞在aCGH（基因芯片）却是出现26% mosaic trisomy 15。在21周时再度抽羊水，未培养羊水细胞在aCGH有30%异常，在FISH有32%异常，但是培养的羊水细胞仍然是染色体完全正常。我加做UPD测试排除了UPD(15)。我建议父母勇敢把小孩子生下来，而且有前例为证，胎儿出生后不会有问题的。
该孕妇在29周时再度抽羊水检查，培养羊水细胞染色体正常，未培养羊水在aCGH有15%异常，在FISH有7%异常。而后小孩子顺利出生且生长发育良好，父母亲非常高兴，因为这个宝贵的孩子是他们的最后一个机会，我帮助他们实现梦想。这案例脐带血的染色体和aCGH均是正常，出生满两个月口腔黏膜细胞FISH也在正常范围，但是胎盘却是母源的三染色体15。这是一个典型三染色体自救（trisomy rescue)的案例。在NIPT 时就被发现有三染色体15，但是培养羊水细胞染色体检查却是完全正常。
幸好未培养羊水细胞的分子生物学检查发现有镶嵌型三染色体15，于是同时做QF-PCR，排除UPD(15)。小孩子出生后异常细胞也已经消失，预后良好。这是一篇关键性论文，强调NIPT 伪阳性的案例，如果涉及到染色体15，一定要小心三染色体自救（trisomy rescue)衍生的UPD 。
最近我又救下另外一名已经准备去被引产的类似前述情况的胎儿，但是难度更大，问题更复杂，我竭尽所能，终于成功救回胎儿，小孩子顺利出生而且正常，家人欢欣不已。这些胎儿都是幸运之子，逃过三染色体15，逃过UPD，又遇到我努力相救。虽然他们产前就被发现，面临可能被引产的命运，但是我肯定他们的努力，替他们说话，并且尽全力协助他们顺利来到人间，他们出生后发育正常，异常细胞也消失。他们将来能够和所有的婴孩，平起平坐，他们有可能成为国家的栋梁，人类的希望。霍金鼓励人们说：「活着，就有希望。」我立志拯救胎儿，努力替胎儿争取一个活着的机会。
圣方济曾经对小鸟说：「可爱的小鸟们，你们应该感谢上帝，因祂赐予你们飞翔的能力。你们不必播种收获，就可以获得食物，你们不必纺纱织布，就可以身上披挂漂亮的羽毛。小溪山野供你们饮水和休息，树木屋檐供你们搭建巢穴。你们应该牢记在心，并且称颂上帝的赐予。」
圣方济又转过身来向上帝祷告，献上他的和平祷词（Make Me an instrument of Your Peace - St. Francis of Assisi）
「主啊！
让我做你的工具，
去缔造和平；
在有仇恨的地方，
传送友爱；
在有冒犯的地方，
给予宽恕；
在有分裂的地方，
促进团结；
在有疑虑的地方，
激发信心；
在有错谬的地方，
宣扬真理；
在有失望的地方，
燃起希望；
在有忧伤的地方，
散布喜乐；
在有黑暗的地方，
放出光明；
你是我们神圣的导师！
愿我不求他人的安慰，
只求安慰他人；
不求他人的谅解，
只求谅解他人；
不求他人的爱护，
只求爱护他人；
因为只有在施舍中，我们能有收获；
在宽恕时，
我们得到宽恕；
在死亡时，
我们生于永恒。」
我能够贡献我卑微的能力，做上帝的仆人，做上帝的工具，去帮助别人的生命更加美好，这实在是我三生有幸啊！
随文附上我的画作：「圣方济和小鸟」，还是我自勉的诗歌：「化腐朽为神奇」。
化腐朽为神奇
（陈持平诗歌）
（2020 02 18）
我是一个乞丐，
我好吃懒做，
我不求上进，
我自甘堕落。
我是一个废物，
亲戚躲离我，
朋友唾弃我。
上帝遗忘我。
有一天,
一位寡妇，
一不小心，
踢翻我的饭碗，
碗内的铜板，
散落满地。
她连声赔不是，
然后在碗里放了一个红包，
上面写道：
「化腐朽为神奇。」
里头并放了一张彩券。
开奖后，号码竟然是头彩。
我把奖金全数捐出，
给孤儿，盲人，穷人，还有跟我一样的乞丐。
我把饭碗丢到一旁，
我努力去找新工作。
原来，
废物可以再被利用，
腐朽可以化为神奇。
随文附图一：三染色体15的核型（karyotype)。
随文附图二：长期追踪正常的6岁小朋友。
随文附图三：出生正常的试管宝宝。
随文附图四：千辛万苦救回来的小孩子。
贝加尔湖畔
Beside the Lake Baikal
画布 acrylic paint 丙烯颜料 2015 CP Chen 陈持平
热门跟贴