今日（2月23日），新西兰卫生与残疾事务专员（HDC）发布最新调查报告，一名在奥克兰市医院出生的早产男婴在出生50小时后，在“负责照护他的护士于深夜外出休息一小时期间”不幸死亡。
专员认定新西兰卫生局存在护理协作及监测不足问题，违反《健康与残疾服务消费者权利法典》。
据悉，这名男婴为35周“晚期早产儿”，因母亲在孕期使用阿片类止痛药，出生后需监测新生儿戒断症状（NAS）。男婴出生当晚情况稳定，被安排在奥克兰市医院产后病房而非新生儿重症监护室（NICU）观察。
调查显示，婴儿出生后出现喂养困难及多次呕吐，并曾发生呼吸急促及鼻翼扇动等症状。护理人员曾将鼻胃管改为口胃管喂养，症状一度缓解。
独立儿科专家在报告中指出，将婴儿留在产后病房属符合当时医疗惯例，医生的评估亦未偏离专业标准。
图片由AI生成
事发前一晚，护理人员因婴儿出现喂养协调问题，决定重新插入口胃管。母亲在投诉中称未同意该操作，并表示感到“信息不足及缺乏尊重”。涉事护士则称已取得口头同意。
调查认为，双方在沟通上存在明显分歧，母亲未感到被充分告知和参与决策。
报告指出，关键事件发生在第四天凌晨。晚上11时30分，婴儿完成喂养后被安置于保温箱接受光疗。约12时15分，当值护士开始一小时休息。
在此期间，婴儿未被任何人员检查。凌晨约1时30分，护士返回时发现婴儿面色苍白、口中有呕吐物并停止呼吸。紧急抢救25分钟后，婴儿于2时16分宣告死亡。
奥克兰医院示意图，图文无关
新西兰卫生局：
“两名助产士没有过错”
尸检未能明确给出唯一死因，但报告认为最可能原因为奶液吸入导致气道阻塞。
独立护理专家指出，该婴儿为早产儿，正接受光疗，有喂养管，并处于阿片戒断高风险期，理应在护士休息期间至少进行一次观察。
新西兰卫生局向专员表示，两名助产士没有过错，因为护士并未明确要求她们在休息期间查看婴儿。
示意图，图文无关
卫生局还称，不认同婴儿需要每小时检查的说法，因为临床记录未显示存在紧急风险；在例行查房中，如婴儿与母亲正在睡觉且未到喂养或评估时间，通常不会打扰。
卫生局表示，如果护士当时对婴儿有担忧，她会在休息结束后立即查看，这是产后病房的正常做法。如需更频密监测，应升级至更高级别的新生儿护理。
该护士为经验丰富的新生儿及产科护士，在医院工作多年。卫生局认为，照护早产儿属于其专业能力范围。
然而，HDC护理顾问指出，鉴于该婴儿为早产儿、正在保温箱内接受光疗、插有口胃管、处于阿片戒断观察期，且母亲当时熟睡，休息期间至少应进行一次检查。
尽管医院表示当时政策未要求每小时检查，专员认为在具体临床情境下，应以专业判断为先。报告认定，在护士休息期间未确保婴儿得到观察，以及护理团队间沟通不足，构成对《法典》第4(5)条的违反——即医疗提供者之间应合作确保服务质量与连续性。
NZ卫生与残疾事务专员：
“医院应向婴儿父母书面道歉！”
新西兰卫生局表示，对事件深表遗憾，并已采取多项改进措施，包括：
设立专门的晚期早产过渡护理单元；
实施班前安全简报制度；
推行“Kōrero Mai”患者/家属主动“升级求助”通报机制；
每班配备临床助产士经理。
同时，专员要求医院向婴儿父母提供书面道歉。
对于此事，你怎么看？
热门跟贴