前言：肺多原发癌越来越常见，当其仍均是磨玻璃密度且风险较低时，随访观察是比积极处理更为理性的策略。但如果既是多发病灶， 又是都有进展，且多灶已经进展到风险较高的状态，这时候的处理与决策是非常大的难题！它既考验我们的肺癌诊疗指南、专家共识有关多原发肺癌的处理原则的科学性、临床实用性、可操作性，也考验不同医生不同的理解把握抉择。在很难有标准答案的情况下，医患坦诚交流、利弊风险充分沟通陈述、基于患者利益最大化与创伤和预后的平衡，从而共同决策，或许是较为合适的方法。今天分享的这个病例也是多原发肺癌，而且多灶均有风险，处理真的比较棘手。
病史信息：
基本信息：
女性，70岁。
主诉：
两肺多发结节1年余
现病史：
患者1年余前发现两肺多发磨玻璃结节、混合密度结节、囊腔型病灶及实性病灶，2024年6月影像学考虑多原发肺癌。随访至今，部分病灶明显进展，部分稳定。2025年10月PET-CT检查未见明确转移征象。患者曾患胸膜炎，2025年4月行心脏搭桥手术。 2026年1月胸部CT提示左肺上叶贴前胸壁病灶进展明显，密度高，范围大；余部分病灶进展，部分稳定。
要咨询的问题：
请主任帮忙分析目前的情况，是否需要穿刺活检，还是直接手术。
影像展示与分析：
先来看2024年6月时的病灶：
病灶1：右上叶磨玻璃密度结节伴血管贴边，整体轮廓与瘤肺边界清。
病灶2：左上叶略偏混合磨玻璃密度结节，伴有小空泡征，整体轮廓与瘤肺边界清
病灶3：左上叶混合密度结节，伴囊腔以及多支血管进入，紧贴胸膜，分叶明显。整体轮廓与边界清。
病灶4：左上叶实性结节伴血管进入以及棘空征，病灶整体显得有收缩力。
病灶5：左上叶囊腔灶，内壁不光滑，部分囊壁实性，整体轮廓较清。
病灶6：左下叶背段混合密度结节，边缘毛糙，有血管贴边，有胸膜间隙征。
病灶7：左下叶混合密度结节，有囊，有血管进入，有毛刺，贴胸膜近。
病灶8：右下叶囊腔型病灶，有血管进入囊壁，整体轮廓与边界清，胸膜间隙征存在，边缘毛糙。
病灶9：左下叶磨玻璃结节，较纯，但略显不均质，有微小血管进入，紧贴胸膜。
病灶10：右下叶混合密度结节，实性成分占比较多，紧贴胸膜，分叶明显，磨玻璃成分的边缘毛糙。
其实病灶并不只是10处，更小的还有，不过找更多的也不影响决策，目前并无临床意义与价值。
再来看看2025年10月时相对最主要几片的样子：
左上的病灶4较2024年6月时明显进展，范围增大，膨胀性更明显，胸膜牵拉更典型。
右下病灶8也是有进展的，原来基本上磨玻璃密度，此时有少许偏实性成分出现了。
右下病灶10实性成分占比有增多，大小变化不甚显著。
再来看最近2026年1月时的影像：
左上磨玻璃结节，轮廓与边界清，边上有小空泡征。
左上叶混合密度结节，基本上实性了，贴胸膜。
左上主病灶毛刺明显，支气管截断以及分叶、贴胸膜。
左上囊腔灶，密度相对较淡。
右下背段结节混合密度，毛刺明显。
左下混合密度结节，血管进入以及边上囊腔，进展不太显著。
左下较淡的磨玻璃结节伴空泡征。
右下磨玻璃结节伴囊腔，进展有但不太厉害。
左下纯磨玻璃结节伴微小血管征，贴胸膜近。
右下结节混合密度，少许磨玻璃成分。
我的意见：
两肺多发磨玻璃结节以及混合密度结节，囊腔型病灶，实性病灶，2024年6月份就是典型恶性的多原发肺癌。一年多随访下来，有的病灶明显进展，有的与之前相仿。总体上来说，红色的考虑浸润性腺癌可能性大；紫红色的考虑微浸润或者原位癌可能性较大；黄色的考虑不典型增生或者原位癌可能性大。风险最高的是左肺上叶贴牢前胸壁的病灶，应该是中低分化浸润性腺癌，它的进展最明显，密度最高，范围最大，有较高风险。由于病灶很多，年纪已经70岁，如果考虑更保守的治疗办法，可以针对最主要的左肺上叶病灶穿刺活检，明确病理类型，如果存在基因突变并有靶向药的话，可以考虑靶向治疗；如果尽量要积极治疗，而且全身情况允许，则可以考虑左肺上叶切除，下叶两处病灶顺带切掉也可以，暂时不予处理也可以。右侧下叶两处病状需要二期楔形切除。更小的病灶先不管，可以考虑以后进展的话，或者其他局部治疗手段控制。术后再基因检测以及可能情况下辅助靶向治疗。意见供参考！
后续交流：
结友说年轻时得到胸膜炎，这对于外科手术来说可能会有较大影响，加上冠心病做过搭桥，那得保守点。我原来认为若身体情况允许可以考虑争取手术，但这样的话倾向保守治疗。
关键是主病灶实性，而且进展明显，容易是中低分化的，还加上他处这么多也是肺癌的病灶，有许多也是浸润性癌可能性大。如果花很大的创伤与经济代价，也显著影响日常生活的较大范围切除，最终预后不理想的话，就不太划算。
PET-CT检查没有远处转移并不能就认为手术切除即可治愈，仍可能会是伪早期的。尤其左上主病灶的形态与样子，以及随访进展情况来说，风险是高的，伪早期的概率是大的。切除左上叶且有胸膜粘连与冠心病搭桥后的状态下，风险高而预后可能不一定能显著改善。
感悟：
多原发癌的处理到底该遵循怎样的原则？肺癌诊疗指南中只有下面这一小段：
如此概括性、粗放式的原则真的很难直接套用并指导临床。不同医生的把握会差别非常大。但我想：患者遭受的创伤与他获得的益处之间如何平衡是关键。切除肺组织越多、病灶个数越多、病灶实性成分占比越高、病灶随访发展速度越快、合并其他慢性疾病越多越重，手术的风险就越大，获益可能就越小，就得越倾向于更为保守点的措施，而非必考虑仍以手术为首选。但随着肺结节发现的增多，以及许多原来是纯磨玻璃结节随访后进展的增多，医生该如何面对此类多发且多处均较风险的肺癌越来越是要直面的考验，值得我们重视总结与深思。在无法均切除的情况下，退而求其次的抓大放小、重点打击、多手段整合杂交，并充分的知情同意，让患者悉知自己的病情，并不同处理的利弊，让患者真正参与到决策中来，应该是方向，也是更符合伦理的策略。
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