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这两天，河南某中心卫生院一位职工的工资条，在医疗圈里传疯了。
帖主是这么介绍的：自己属于“差额医疗编”。什么意思？就是财政只拨付一部分工资，剩下的要看医院盈利情况。不像教师编那样全额拨款，旱涝保收。
然后他晒出了2025年的收入：
全年税前，3.9万+。
最后三个月：10月税前2900多，11月3200多，12月3200多，连个税起征点都没够着。
每月个人交社保约800块，全年扣掉9600。到手，刚好3万出头。
3万。一年。月均2500。
这个数字放在北上广深，可能还不够一个月的房租。放在县城，勉强够活着。放在一个干了多年的基层医生身上，那就是一巴掌扇在脸上，火辣辣的疼。
一、“差额”二字，差的是命
很多人不明白“差额编”意味着什么。我解释一下。
教师编是全额拨款，不管学校有没有生源，工资照发。医生编是差额拨款，财政给一部分，剩下的医院自己挣。医院挣得多，你就多拿；医院挣得少，你就少拿；医院亏了，你就只能拿那点“保底”。
那医院靠什么挣？靠病人。病人多，绩效高；病人少，绩效低。
可现在基层医院，最缺的就是病人。
大医院虹吸效应越来越强，稍微有点条件的患者，宁愿多跑几十公里去市里、省里，也不愿在乡镇卫生院看病。留下的，大多是开点慢病药的老人，或者实在走不动的。
病人少了，收入就少了；收入少了，绩效就少了；绩效少了，医生就更留不住了。这是一个死循环。
这位同行10月到手2900多，11月3200多，12月3200多。这点钱，别说养家，自己活着都紧巴巴。可这就是很多基层医院医生的真实处境——干着最累的活，拿着最薄的工资，顶着最大的风险。
二、3万块，买的是什么？
有人可能会说：嫌少你别干啊，辞职啊。
说这话的人，是不懂基层医生的处境。
辞职？往哪辞？去私立？基层私立医院给的更低。去大城市？房子买不起，孩子转学难，父母谁照顾？去转行？干了十几年，除了看病什么都不会。
走不了，就只能熬着。
可熬着熬着，人就熬没了心气。
一位在乡镇卫生院干了二十年的老医生跟我说过一句话，我记了很久：“老叶，我不怕累，也不怕穷，就怕干了二十年，最后发现自己什么都不是。”
这话听着扎心，却道出了很多基层医生的心声。
他们当年考医学院，也是冲着“白衣天使”去的。毕业时站在校门口拍照，也是想着要救死扶伤的。干了半辈子，才发现自己就是个“开药机器”，还是个拿不到绩效的开药机器。
《论语》里说：“三年学，不至于谷，不易得也。”意思是学了三年还没当官拿俸禄，这种人很少见。可现在的基层医生，学了五年本科、三年规培，干了二十年，拿的还是“不至于谷”的工资。
这合理吗？
三、医保改革，革掉了谁的饭碗？
有人说，基层医院活不下去，是因为医保改革。
DRG付费、DIP改革、药品零加成、集采降价——每一刀都砍在医院收入上。大医院底子厚，扛得住；基层医院本来就瘦，一刀下去就见了骨头。
可这能怪医保改革吗？不能。
医保改革的方向是对的。以前那种“多开药、多检查、多赚钱”的模式，医保基金扛不住，老百姓也扛不住。改革的目的，是让医疗回归本质——靠技术吃饭，不靠卖药吃饭。
问题是，基层医生的技术，谁来买单？
一个心梗患者，在三甲医院做支架，技术费几千块。在乡镇卫生院，连做支架的资格都没有，只能转诊。转诊了，病人走了，钱也走了。留下的，只有开降压药、降糖药的那点门诊费。
技术没地方施展，绩效就上不去；绩效上不去，人就留不住；人留不住，技术就更没地方施展。这又是一个死循环。
《韩非子》里说：“治强生于法，弱乱生于阿。”国家的强大靠法治，医院的强弱靠人才。可当人才连饭都吃不饱的时候，还谈什么“治强”？
四、差距，不止在编制里
有人可能会说：人家是差额编，当然少了。编内的呢？三甲的呢？
好，那就看看三甲。
广东肇庆某县级医院，主任医师税后年收入从20万跌到12万，腰斩。山东某县级医院，绩效停发几个月，靠贷款发工资。湖南某三甲，年终奖直接取消。
这不是个例，是趋势。
2024年一项调查显示，超过65%的医生表示收入下降，降幅从15%到35%不等。砍的主要是绩效部分。
为什么？因为医院收入降了。医保控费、集采降价、病人分流，每一刀都砍在医院的账本上。账本不好看，绩效就不好发；绩效不好发，医生就不好过。
可同样在医院，差距却大得惊人。
行政后勤的，旱涝保收；临床一线的，跟着绩效走。编内的，有职业年金；编外的，只有基本养老金。三甲的，还能靠技术吃点饭；基层的，连口汤都喝不上。
《礼记》里说：“大道之行也，天下为公。”选贤与能，讲信修睦。可当一个人的收入，不是看他的贡献，而是看他所在的编制、所在的层级、所在的科室时，还谈什么公平？
五、结语
那位晒工资条的同行，最后在帖子里写了一段话：
“我不后悔当医生。后悔的是，当初以为穿上白大褂就能体面地活着。现在才知道，体面，是需要钱的。”
3万块，买不来体面。但能让一个人看清现实。
现实是，基层医疗正在经历一场无声的寒冬。病人少了，收入降了，人留不住了。可病人不会少，疾病不会停，基层医疗的防线不能垮。
怎么救？靠情怀？情怀早就当不了饭吃了。
靠政策？政策方向是对的，但落地需要时间。靠医院？医院自己也难。
靠什么？靠每一个还在坚持的人，靠每一个还在为基层医疗奔走的人，靠每一个看了这篇文章后，愿意转发、愿意讨论、愿意让更多人看见的人。
《孟子》里说：“穷则独善其身，达则兼济天下。”现在的情况是，穷的人太多了，兼济天下的人太少了。
但我相信，只要还有人愿意说真话，愿意听真话，愿意为那些说不出话的人说话，这个寒冬，就一定能熬过去。
毕竟，春天总会来的。
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