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2024年12月，陈先生所在单位为其投保团体意外险（含意外伤残保额60万元、意外医疗6万元）。

2024年12月月末，陈先生下班途中发生意外导致脾破裂，经脾切除手术后鉴定为八级伤残，产生自费医疗费9021.64元。向保险公司申请理赔时，保险公司以"事故原因存疑"为由拒赔。

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开尔律师采取关键行动：

1.证据补充：完整收集工伤认定书、手术记录及住院病历，确认事故发生在"下班途中"保障范围内；

2.伤残论证：依据《人身保险伤残评定标准》确认脾切除符合八级伤残标准；

3.调解策略：基于《保险法》第二十三条"及时理赔义务"，主张保险公司拖延赔付应承担违约责任。

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经法院调解达成协议：保险公司一次性支付保险金14万元。

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本案通过专业调解快速实现权益，避免司法鉴定程序延误，为伤者及时解决医疗费及生活保障问题，开尔律所以高效调解守护劳动者权益，让每一份意外保障兑现于危难之时！

· 主办律师 邱旭

· 保险团队资深律师

· 重大疑难案件主办律师

保险理赔团队负责人，从业多年，法学基础扎实，保险诉讼领域经验丰富，有娴熟的办案技巧。主办各类保险案件几百件，为当事人争取了超千万的理赔赔偿。涉及未如实告知、责任免除、不在保险范围内等等。擅长的案件有肺癌、甲状腺癌、乳腺癌、宫颈癌等恶性肿瘤、交界性肿瘤、慢性肾衰、团体险、雇主责任险及车险等各类保险纠纷。