自2025年5月1日《云南省医疗保障定点医药机构监管分类分级行政执法管理办法（试行）》（以下简称《办法》）正式实施，至今已走过半年历程。该《办法》依据《行政处罚法》《社会保险法》等法律法规，构建起以风险为导向、层级清晰的医保基金分类分级行政执法体系，彻底改变了以往“大水漫灌”式的监管模式，其中针对药店的分类标准与监管要求，更是直接关系到日常经营的合规底线。
不同于以往笼统的监管方式，《办法》的核心亮点的是“精准”——通过科学分类、分级负责、差异监管，让监管资源用在“刀刃上”，既守住医保基金安全底线，也为合规药店的正常经营松绑。结合政策原文，我们重点解读与药店密切相关的核心内容，帮大家理清监管边界，规避合规风险。
核心要点一：
明确分类标准，药店分级有了硬指标
《办法》明确，依据定点医药机构的规模、基金管控风险等因素，将所有定点医药机构划分为A、B、C三类，其中针对药店的分级标准的有明确界定，符合以下条件之一即对应相应类别，精准“画像”每一家药店的监管等级：
1. B类（中风险）药店：明确指向“州（市）级政府所在地的区（市）行政区域内20家门店以上规模连锁医药公司的定点零售药店”，其中昆明市特指五华区、盘龙区、官渡区、西山区、呈贡区这五个主城区域。也就是说，只要在上述区域内，连锁药店门店数量达到20家及以上，就会被划为B类监管对象。
2. C类（低风险）药店：除A类、B类之外的所有定点零售药店，涵盖了绝大多数单体药店、小型连锁药店（20家门店以下），这类药店是医保监管中的“多数群体”，也是政策重点松绑、避免过度干扰的对象。
需要注意的是，A类（高风险）主要针对省级医疗机构或上一年度违规金额≥2500万元的机构，药店除非出现重大违规且金额达标，否则一般不涉及此类分级，这也体现了政策对药店监管的差异化考量。
核心要点二：
分级对应差异化监管，检查频次一目了然
分类的目的是精准监管，《办法》针对不同类别的药店，设定了截然不同的监管强度与检查频次，原文明确要求：“各级医疗保障行政部门严格按照分类分级要求，合理确定行政执法检查频次和周期，科学编制年度行政执法计划”，具体到药店的要求如下：
1. B类药店（20家门店以上连锁）：实行“重点执法为主、‘双随机’为辅”的监管模式，原则上每五年进行一次“全覆盖”行政执法检查。这一要求既兼顾了大型连锁药店的规模效应可能带来的系统性风险，也避免了过度检查对企业正常经营的干扰，在监管与发展之间找到了平衡。
2. C类药店（多数单体、小型连锁）：实行“双随机、一公开”行政执法抽查。这意味着监管部门不再进行常态化、全覆盖检查，而是随机抽取检查对象、随机选派执法人员，检查结果及时公开，既释放了监管资源，也能通过随机抽查形成有效震慑，避免低风险药店出现违规行为。
这种差异化监管，彻底摒弃了以往“一刀切”的平均用力，让大型连锁药店明确自身“重点监管”的定位，也让小型药店摆脱了不必要的监管负担，专注于合规经营和服务提升。
核心要点三：
分级监管有保障，合规底线不可破
为确保分类分级监管落地见效，《办法》构建了一系列闭环保障机制，其中多项内容与药店合规经营密切相关，更是明确了监管部门的履职要求，避免“不作为、乱作为”：
一是动态管理机制：《办法》要求建立并动态更新执法检查对象名录库，药店的分级并非“一评定终身”，如果连锁药店门店数量发生变化、出现违规行为导致风险等级上升，或者持续合规经营、风险降低，都可能被调整分级，这就要求药店持续规范自身经营行为。
二是协同联动机制：要求各级医保部门加强协调联动，避免多头重复检查，同时允许上级部门在飞行检查、专项执法中调用下级力量，这意味着药店可能面临不定期的飞行检查，合规经营必须常态化，不能抱有侥幸心理。
三是督导问责机制：《办法》明确强调，“各级医疗保障行政部门要及时纠正行政不作为、乱作为、慢作为等问题，对工作中存在的推诿现象，造成严重后果的，要依法依规追究相关单位及其责任人员的责任”。这种“对监管的监管”，既保障了政策的公正执行，也让药店的合法权益得到保护，避免遭遇不合理的监管行为。
政策启示：
精准监管成趋势，药店合规是底线
云南此次实施的医保分类分级执法，本质上是监管资源的优化配置，回应了长期以来医保监管“人少事多”的困境——通过科学分类，将有限的监管力量投向风险较高的大型连锁药店，同时为低风险药店松绑，实现“监管有力度、服务有温度”。
对于药店而言，此次政策的实施，意味着合规经营的要求更加明确、更加细化：大型连锁药店要重点规范自身经营行为，主动防范系统性风险，配合每五年一次的全覆盖检查；中小型药店、单体药店则要坚守合规底线，避免因违规被调整为更高风险等级，面临更严格的监管。
从行业发展来看，云南的这一实践，为全国医保基金精准监管提供了可复制的样本，也预示着“精准化、差异化”将成为未来医保监管的大趋势。药店唯有主动适应政策变化，严格按照医保规定开展经营，才能在合规的前提下实现稳步发展，既守护好医保基金的安全，也守护好自身的经营生命线。
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