前言：肺癌的治疗有许多指南与共识可参考，似乎该怎么治都是有规定的，医生只要照着做就行。但实际上，临床的不同个体很多时候会有特殊的情况，没法完全按照指南生病。而且指南总是落后于临床的需要的，总归要临床发现问题，然后以问题为导向设定研究，得出确切结论，之后再修正指南或共识。所以按指南做或许过些年就也是错误的或不合理的。所以医生需要从临床工作中发现问题并个体化、个性化处理，反倒比死守指南共识更人性化与合理些。今天分享的病例其右下叶2020年时因浸润性腺癌做了肺叶切除，六年后的今天左侧另一病灶随访增大进展并具一定风险又得手术。回头看当时的肺叶切除虽合乎指南规范，却很可能事实上是多切了。当然当时若是我来决策，也会有可能切肺叶，或许也可能亚肺叶；而且更早上些、十几年前的话，我们自己甚至也有许多原位癌、微浸润性腺癌也是切肺叶的，但当时的认知就是如此：早期肺癌的标准术式是解剖肺叶切除术。当然现在的指南仍这样表述，只是更新了亚肺叶切除的相关内容，所以可选择性病例中推荐亚肺叶切除。
病史信息：
主 诉：发现肺部阴影5年余。
现病史：患者5年余前于当地医院体检，行胸部CT提示“双侧肺结节”，患者无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，当时右侧结节考虑恶性可能，遂于某（地市级）医院全麻下行胸腔镜右下肺叶切除术，术后病理提示浸润性腺癌，手术顺利，术后恢复可。现患者为复查来我院门诊就诊，复查肺结节CT靶重建+结构化报告提示：1 【靶结节】左肺上叶（SE4，IM144）磨玻璃结节，MIA考虑，请结合肺结节门诊意见。2 余两肺多发小结节，LUNG-RADS 2，建议年度复诊。3 右肺术后表现：右侧胸膜略增厚伴少量积液。4 两肺少许纤维增殖灶。附见：甲状腺结节，请结合相关检查。患者现无明显不适，为求左肺上叶结节进一步诊治，拟“肺部阴影”收入我科。
影像展示与分析：
先来看左侧病灶的2026年1月时影像：
非薄层上是淡的磨玻璃结节，中间有点状偏高密度，边上有小血管走行，离胸膜较近。
薄层上病灶出现，是实性成分挺明显的。
这层面是混合密度，磨玻璃成分轮廓较清，表面不光滑，也不平。实性成分贴胸膜侧。
病灶磨玻璃成分为主，边缘毛糙，紧挨胸膜。
有血管弯的样子，整体轮廓与瘤肺边界清，胸膜间隙征阳性。
病灶内点状偏高密度，小血管走向病灶，表面不平，轮廓清。
磨玻璃成分密度较淡，但灶内有偏实性成分。
边缘区域很淡。
靶重建后显示混合密度，灶内密度显得紊乱，整体轮廓较清。
磨玻璃密度，浅分叶明显，边缘毛糙，整体轮廓与瘤肺边界清。
靠胸膜侧有实性成分，而且密度挺高。
混合密度实性成分明显且贴胸膜侧。浅分叶明显，边缘毛糙有细毛刺征。
病灶磨玻璃为主，实性成分明显，贴胸膜侧，分叶可见。
浅分叶征以及细毛刺征。
有明显血管进入且进入的血管显得壁毛糙，浅分叶典型，边缘毛糙与细毛刺明显。
灶内实性成分不只是血管走行的关系，而是肿瘤成分已经出现高密度成分。
混合密度、分叶征、灶内杂乱密度，边缘毛糙，整体轮廓较清。
混合密度，实性成分靠胸膜侧，血管弯征可见，整体轮廓清。
密度较淡，深分叶明显，部分边缘毛刺。
再来看既往此灶的随访情况，我选取部分时间点的展示一下：
2020年6月时此灶就已经在，也是较淡的磨玻璃，但灶内仍不是太均匀，有点状略高密度成分。
2022年2月时病灶轮廓较前显得更清晰，范围稍有增大。
2024年8月时病灶范围又稍增大，而且整体密度较前有所增加。
2025年7月时看到明显血管进入与穿行，病灶发展进展相对较快的阶段。
上图也是2025年7月时的，展示的是：天蓝色箭头示胸膜间隙征；蓝色箭头示略有胸膜牵拉影响；桔色箭头示血管贴近并发现细小分叶进入；绿色箭头示病灶仍磨玻璃为主；砖色箭头示浅分叶征。
临床考虑：
1、诊断问题：左上这个病灶5年多来随访逐渐进展，虽然速度不快，但从2025年7月时开始明显有血管穿行，实性成分多起来，风险在增加。性质判断上基于混合密度、血管穿行与血管弯征、边缘毛糙与细毛刺征、浅分叶以及胸膜间隙征、轻微胸膜牵拉等恶性征象，再加上随访持续存在并进展，基本肯定是恶性的，这种密度我考虑至少是微浸润性腺癌，其实由于实性成分明显，病理是浸润性腺癌含贴壁为主型更有可能。
2、手术问题：右侧已经于五年多前切过右下叶，这次左侧的位置靠边，长径小于2厘米，磨玻璃成分为主，符合现行指南中亚肺叶切除的适应证。我是倾向于楔形切除就可以，毕竟长了这么多年仍是磨玻璃成分为主，恶性程度必不高的。
最后结果：
杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了手术，单孔左上叶楔形切除，病理示微浸润性腺癌。
只切了这么一点点肺组织。
剖面灰白，质较硬，肉眼看也是典型恶性的。
常规病理示：微浸润性腺癌，长径0.7厘米。
右侧病灶回顾：
右下当时也是磨玻璃密度的，有血管进入穿行，血管略显增粗，整体轮廓与边界清，看影像更符合微浸润性腺癌或浸润性腺癌贴壁为主型。当时该医院为其进行了右下叶切除：
病理浸润性腺癌腺泡为主型，淋巴结15枚均是反应性增生。
感悟：
结友的右侧浸润性腺癌做了肺叶切除是十分符合当时的指南精神的，就算现在切肺叶也是符合的。但回头来看：1、磨玻璃成分为主的，位置仍能亚肺叶切除的，当时如果只做了楔形或肺段切除，是不是效果仍一样的？如果是，其实是切多了；2、扫了的淋巴结都是反应性增生，是不是事实上不扫也一点关系没有？事后回顾看，当然不扫效果也没区别；3、左侧的病灶当时就有，若也是考虑肿瘤范畴，是不是后续可能仍得再手术？这是当然的，现在多原发的肺癌太常见了，何况左侧当时也已经在了的。今天故意分享并提及其五年多的手术方式，最主要是想说明两点：1、我一直倡导的早期肺癌“能楔不段、能段不叶”，这既是当下的减少创伤，更好的维护肺功能，更是为以后再新发肺癌或已经存在的微小结节也是肿瘤范畴的以后再发展时的处理留下余地；2、磨玻璃密度的肺癌要淡化病理类型，以风险高低来考虑，从而决定手术时机与手术方式。此例左侧病灶虽然切了后是微浸润性腺癌，但高密度成分贴胸膜侧，而且随访病灶逐渐进展，是有风险了的，需要干预处理的。右侧虽然最后病理是浸润性腺癌，其实若是亚肺叶切除也是效果一样的，切除就是治愈。越来越多的肺磨玻璃结节检出、越来越常见的多原发早期肺癌，不出台专门针对磨玻璃肺癌的指南，仍套用传统肺癌的证据得出的结果来指导临床，合规的但事实上是过度切除的现象就会一直存在，就不是以人为本的指南。既往认知不够，切多也只能切多了，没有办法，但此后希望能少切，需要有指南意见来保证少切的合理与合规，出台磨玻璃肺癌专用的指南，将其与传统实性肺癌区别对待，刻不容缓！
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