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从“一刀切”到“A-E分层”。
整理：Key
近日，由美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）等十家权威学术机构联合制定的《2026版成人急性肺栓塞评估与管理指南》正式发布。作为心血管急症领域的里程碑式文件，新版指南在危险分层体系、诊断排除策略、抗凝药物优选以及高级干预手段等核心维度进行了颠覆性革新。相较于既往版本，新指南不仅引入了量化的A至E类临床分类系统以取代传统的宽泛分层，更强调了从急诊分诊到长期随访的全病程精细化管理。
本文将深入解读该指南的核心更新内容，梳理十大关键要点，并结合临床实际探讨其对急性肺栓塞诊疗流程的重塑意义，以飨各位同道。
指南原文[1]
风险stratification的革命：
A-E临床分类系统的确立
新版指南最显著的变革在于废除了以往相对笼统的危险分层模式，转而采用了一套全新的、基于多维度的“A至E类”临床分类系统（图1）。该系统综合考量了患者的临床症状、血流动力学状态、右心室功能指标及生物标志物水平，实现了从定性评估向定量精准评估的跨越。
A类定义为无症状或亚临床的偶发肺栓塞；
B类涵盖有症状但临床严重程度评分较低的患者，A、B类患者经评估后均可安全地从急诊直接出院或居家治疗，极大地优化了医疗资源的配置；
C类患者指有症状且临床评分较高者，根据右心室功能与生物标志物的异常组合进一步细分为C1、C2及C3亚型，此类患者需住院接受严密监测；
对于病情危重者，指南设立了D类（早期或先兆心肺衰竭，如短暂性低血压或器官灌注不足）和E类（持续性低血压、心源性休克或心脏骤停），并引入“R”修饰符以标识合并低氧血症或呼吸支持需求的患者。
图1 AHA/ACC急性肺栓塞临床分类
这一精细化的分层体系不仅解决了传统“中高危”群体异质性过大导致的决策困境，更为介入治疗的启动时机提供了清晰的界限，确保了不同严重程度患者能够获得匹配的医疗干预。
诊断策略的优化：
临床规则与生化指标的深度融合
在疑似急性肺栓塞的诊断路径上，新指南进一步强化了对不必要影像学检查的豁免机制，倡导临床预检概率评估与生化指标的深度结合。
对于临床预检概率为低至中度（小于50%）的成年患者，指南强烈推荐常规采用年龄校正的D-二聚体阈值策略，若检测结果低于特定年龄校正值，即可安全排除肺栓塞而无需进行CT肺动脉造影。同时，YEARS算法在急诊分诊中的价值得到了充分确认，该算法通过评估深静脉血栓体征、咯血及肺栓塞是否为最可能诊断三项指标，灵活调整D-二聚体的排除阈值，这一策略甚至被延伸至妊娠期女性的评估中。
这种将临床决策规则与年龄、孕期校正的生化指标紧密结合的模式，打破了单一依赖影像学的传统思维，在确保诊断安全性的前提下，显著降低了患者的辐射暴露风险并节约了宝贵的医疗资源。
治疗升级：抗凝优选与肺栓塞反应团队的多学科协作
确诊后的治疗策略在新指南中得到了明确细化，特别是在初始抗凝药物选择及高级干预手段的应用上。
在初始肠外抗凝方面，指南明确推荐低分子量肝素（LMWH）优于普通肝素（UFH），以降低静脉血栓栓塞复发及大出血风险；而在长期口服抗凝治疗中，除非存在抗磷脂综合征等特定禁忌症，否则优先推荐直接口服抗凝剂（DOACs）替代维生素K拮抗剂。
针对病情危重的D类及E类患者，指南强调了高级治疗手段的重要性，对于伴有持续性低血压的E1类患者，以及病情可能恶化的D1和D2类患者，在出血风险可控的前提下，全身溶栓、导管定向溶栓、机械血栓清除术或外科肺动脉血栓切除术均为合理选择（图2）。
图2 根据AHA/ACC急性肺栓塞临床分类进行的初始评估与管理
此外，指南在机构管理层面正式提出组建“肺栓塞反应团队（PERT）”（图3、4），主张对C类至E类高危患者进行多学科团队的尽早评估，这一机制的建立为复杂重症患者构建了一张高效的安全网，确保了高级治疗手段能在最恰当的时机由最专业的团队实施。
图3 肺栓塞反应团队的核心职能与价值
图4 肺栓塞反应团队的组成
全病程管理的延伸：
从急性救治到慢性并发症筛查
新版指南将肺栓塞的诊疗视野从急性期成功救治大幅延伸至出院后的长期随访管理，确立了贯穿病程的症状监测与慢性并发症警惕机制。指南要求患者在出院后第一周内进行早期临床随访，以评估用药依从性及排查早期出血并发症，并在诊断后三个月内完成全面复诊以决定抗凝疗程。
此外，指南强调了对慢性血栓栓塞性肺疾病（CTEPD）的长期筛查，规定在急性肺栓塞发生后的至少一年内，每次门诊随访都必须专门询问患者是否存在持续性症状和日常功能受限。这一阶段性的临床问询制度，旨在尽早识别可能导致劳力性呼吸困难的潜在病因，将肺栓塞的管理正式转化为慢性疾病的长期追踪，对于改善患者远期生活质量及预防不可逆的心肺功能受损具有深远的指导价值。
指南十大核心要点梳理
1.《指南》提出了一种新的临床分类方案，名为“急性肺栓塞临床分类”，包含5个类别（A~E）和子类别，从低风险到高风险，旨在提高急性肺栓塞患者的严重程度分类、预后评估和循证治疗决策的精确性。
2.无症状的急性肺栓塞患者（AHA/ACC肺栓塞A类）可以安全地从急诊室出院回家，无需住院治疗。
3.对于有症状但临床严重程度评分较低（AHA/ACC肺栓塞B类）的急性肺栓塞患者，通常建议尽早出院。
4.有症状的急性肺栓塞患者，以及临床严重程度评分升高的患者，包括生物标志物升高和（或）右心室功能障碍（AHA/ACC肺栓塞C类）、早期心肺衰竭（AHA/ACC肺栓塞D类）和以持续性低血压为特征的心肺衰竭（AHA/ACC肺栓塞E类）的患者，应住院治疗以优化治疗策略。
5.对于AHA/ACC肺栓塞E1类急性肺栓塞患者，可考虑采用包括全身溶栓、导管溶栓、机械取栓和外科取栓在内的先进疗法；对于AHA/ACC肺栓塞D1~D2类急性肺栓塞患者，也可考虑采用这些疗法。
6.建议成立肺栓塞应急小组（PERT），以提高救治的及时性。
7.对于需要初始肠外抗凝治疗的急性肺栓塞患者，建议使用低分子量肝素（LMWH）而不是普通肝素（UFH）。
8.对于符合口服抗凝治疗条件的急性肺栓塞患者，除非有禁忌证，否则建议使用直接口服抗凝剂（DOAC）而不是维生素K拮抗剂（VKA），以预防复发性静脉血栓栓塞症（VTE）并减少大出血。
9.对于首次发生急性肺栓塞且无主要可逆危险因素的患者，以及存在持续危险因素的患者，建议在初始治疗阶段（3~6个月）之后继续进行抗凝治疗，进入延长治疗阶段。
10.曾患有急性肺栓塞的患者，应在至少1年的每次就诊时询问其肺栓塞相关症状和功能限制情况，以筛查CTEPD或其他导致呼吸困难和功能限制的原因。
小结
从A至E类临床分级系统对急诊分诊流程的重塑，到诊断环节对不必要影像学检查的严格把控，再到治疗及随访全程的多学科协作理念，《2026版成人急性肺栓塞评估与管理指南》的发布为各级临床医生提供了一套高度标准化且极具操作性的疾病干预路径。这些更新不仅是一次技术路径的迭代，更是对“以患者为中心”理念的深度践行。
参考文献：
[1] Writing Committee Members, et al. 2026 AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN Guideline for the Evaluation and Management of Acute Pulmonary Embolism in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2026 Feb 19.
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责任编辑：叶子
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