为建立医疗保险医疗费用的控制、激励和约束机制，推动医疗服务的精细化管理，切实保障医疗保险参保人的基本医疗权益，提升医疗保险保障绩效，经市人民政府同意，我市修订实施《汕头市基本医疗保险医疗费用结算办法》（以下简称《办法》）。该办法自2026年1月15日起施行，有效期一年。

我市自从2017年1月1日实施总额控制下按病种分值结算以来，实现大多数病种的科学赋分、精准结算，推动医疗机构进一步完善内部管理，建立院内控费机制，医疗费用增长过快的势头得以遏制，控费目标得以落实。为持续推进我市医保支付方式改革，不断适应医疗保障事业发展新形势，有必要修订出台新的基本医疗保险医疗费用结算办法。

新《办法》调整年度风险调剂金设置比例，将年度风险调剂金调整为“当年度基本医疗保险统筹基金收入的5%”。明确总额控制目标及年度清算时出现不同情形的处理方式。将原设置年度实际可分配资金控制总额上限调整为设置年度实际可分配基金总额控制目标上下限，上限为年度统筹基金发生额的103%，下限为年度统筹基金发生额的97%。

新《办法》明确病种分值库形成及构成。明确本地病种分值库病种确定规则，增加中医优势病种目录。明确本地病种分值库中病种分值的确定办法。

新《办法》建立健全各项机制，优化特殊病例的支付结算。建立特殊项目分值加成机制。对定点医疗机构应用创新技术或临床治疗必须且对DIP病种分值有较大影响的项目，采取经评议组织评议通过后确定为特殊项目，对特殊项目费用单独计算加成分值，如单列支付的谈判药品等通过特殊项目单独计算加成分值。建立重症监护病房辅助目录分型机制。按照参保人在重症监护病房的住院天数且该次住院费用超过上年度该病种结算费用的1.5倍以上、2.5倍以下，重症监护病房住院天数以8天为界限，小于8天的调节系数为0，重症监护病房住院8天以上的调节系数为0.40。建立特例单议评议机制。明确可申请特例单议病例的条件及医疗机构申请特例单议病例占比等。

新《办法》还完善年度清算结余留用合理超支分担激励分担机制。一是明确结余留用和合理超支分担的范围。建立健全激励分担机制，对于结算结余较多的医疗机构，对结余在其统筹基金发生额3%以上、10%以下的部分，再按50%（或60%）的比例留用，激励医疗机构持续做好不合理费用的控制。对于结算超支的医疗机构，在结算办法中明确合理超支分担规则：即结算合理超支部分在其统筹基金发生额85%至100%之间的，由医保统筹基金按50%（或60%）比例分担，超支超过15%部分不予分担。二是建立结余留用和合理超支分担比例激励考核机制。对结余留用及超支分担比例设置正向激励指标（高水平医院、国家重点专科建设、60岁以上老年患者或6岁以下儿童住院结算人次占比、省医药服务评价等5个方面）和负面清单（CMI值、便民化应用，医药服务）。激励、负面清单指标增加、扣减比例最高不超过10个百分点。年度中被解除服务协议的，不予结余留用或超额分担。三是明确年度清算资金分配规则。年度实际可分配资金总额在支付年度应偿付总额后，不足以支付特例单议病例、结余留用、超支分担费用的，剩余资金根据统筹基金需承担金额按比例分配。年度实际可分配资金总额在支付年度应偿付总额、特例单议病例、结余留用、超支分担费用后仍有结余的，由市医疗保障经办机构按照剩余资金与当年各医疗机构核定总分值之和计算单价，进行二次分配。