老年患者门诊无痛胃肠镜检查术中心搏骤停一例

刘春阳 陈志则

湖北中医药大学附属湖北省中医院麻醉科

通信作者：陈志则

Email: 270644867@qq.com

基金项目：湖北省自然科技基金面上项目（2022CFC051）

患者，男，69岁，163 cm，70 kg。因“间断上腹痛3月余”入院。既往史：高血压病史20余年，每日一次服用硝苯地平控释片30 mg，服用药物不规律，血压控制欠佳；有心律不齐史，平时服用稳心颗粒。否认糖尿病、冠心病、脑梗死等疾病。入院完善相关检查，血常规、肝肾功能电解质、cTnI等检查结果无异常，肾小球滤过率86.1 ml/min。ECG示：窦性心律不齐，ST段改变。心脏彩超：左心房增大、二三尖瓣轻度反流、肺动脉瓣轻度反流、肺动脉压增高、主动脉瓣钙化斑、心律失常。肺部CT：右肺中叶纤维灶、少许慢性炎症，主动脉及冠脉粥样硬化。入院后给予奥美拉唑抑酸护胃治疗。完善相关检查后拟于第2天行无痛胃肠镜检查，主治医师选择“磷酸钠盐散”行术前肠道清洁准备，检查前一日20：00服用磷酸钠盐散21.6 g加800 ml温水，当日06：00再次服用磷酸钠盐散21.6 g。检查当日早晨病房护士测血压158/74 mmHg，服用硝苯地平控释片30 mg，拟在全身麻醉下行”无痛胃肠镜检查”。

入室后鼻导管给氧5 L/min，连接心电监护仪未行心电图监测，监护仪示SpO2 100%，HR 65次/分，BP 152/71 mmHg，麻醉诱导：静脉给予酒石酸布托啡诺0.4 mg、丙泊酚120 mg，待睫毛反射消失，麻醉深度满意后，胃镜顺利通过口咽进入食管及胃体，操作同时向胃内充气，检查进行约2 min心电监护显示频发室性早搏二联律，HR 50次/分，触摸桡动脉搏动可，静脉注射阿托品0.5 mg，30 s后心电监护显示HR 20次/分，SpO2 100%，呼吸动度存在，立即要求操作者暂停操作，再次静脉注射阿托品1 mg，并按压胸廓，约10 s后心电波形继而成为直线，桡动脉搏动摸不清楚，嘱检查者立即拔除胃镜，改侧卧位为仰卧位，行心肺脑复苏术并静脉给予肾上腺素1 mg，30 s后欲行面罩给氧时，脉搏氧饱和度波形恢复，连接心电图电极，Ⅱ导联显示：ST段抬高，HR快速升高至160次/分，BP 196/76 mmHg。考虑患者可能发生“急性心肌梗死”或“急性冠脉综合症”，急查心电图、请心内科医师床旁会诊，即刻抽取静脉血测心肌梗死三项及电解质。约1 min后患者意识恢复，精神状态良好，未诉胸闷、胸痛等不适。麻醉苏醒2 min后床边ECG示：窦性心动过速伴频发室上性早搏，ST-T改变（ST段抬高）。6 min后再次复查ECG：窦性心动过速伴频发室性早搏（多源性），ST-T改变（ST段抬高）。观察20 min生命体征平稳，未诉其他不适后送入CT室行冠脉CTA检查。CTA检查示：左前降支近段钙化斑块，管腔轻度狭窄。术后心梗三项检查无异常，电解质检查：K+ 2.86 mmol/L，无机磷 1.71 mmol/L，肾小球滤过率 82.5 ml/min。紧急口服补充氯化钾3 g及静脉泵注氯化钾3 g，建议转入心内科进一步检查治疗，患者及其家属拒绝。下午16：00复查电解质：K+ 3.54 mmol/L，无机磷 1.74 mmol/L，肾小球滤过率 88.7 ml/min。第2天早上再次复查电解质：K+ 3.57 mmol/L。术后胃镜结果：（1）胃-食管反流；（2）糜烂性胃炎Ⅲ级，后未再行胃肠镜检查。第2天随访患者未诉不适并于当日出院。

讨论随着人民生活水平的提高和对舒适化医疗的追求，越来越多的患者选择无痛胃肠镜检查。胃肠镜检查前需提前一晚行肠道清洁准备，近年来应用较普遍的有复方聚乙二醇电解质散、磷酸钠盐口服溶液。磷酸钠盐口服液主要成分磷酸氢二钠与磷酸二氢钠，是一种高效、高安全性的高渗性缓泻剂，其主要药理作用是磷酸钠盐在肠道内解离出不被吸收的阴阳离子，从而在肠道中形成高渗环境，由于肠道半透膜的性质，使得大量水分进入肠内，从而软化了粪便与磷酸钠盐本身的水分和患者服用的水分共同形成一种机械刺激，促进肠道运动[1]。根据国外的共识指南[2]提出在硫酸钠、聚乙二醇电解质散或镁盐制剂无效或不耐受的情况下，健康患者可以选用磷酸钠盐作为肠道清洁剂。国内的肠道准备清洁剂种类不多，相较于其他药物，磷酸钠盐的肠道清洁效果好[1]，但是使用风险高，肠道准备过程中可伴有体液的电解质紊乱[1-4]，因此在老年人群、慢性肾病、电解质紊乱、心力衰竭、肝硬化或服用血管紧张素转化酶抑制剂、钙通道阻滞药类药物的患者慎用。

无痛胃肠镜检查术中发生心搏骤停的病例有少量文献报道[3]，发生可能原因如下。（1）高龄患者，合并有冠心病、变异性心绞痛、Ⅲ度房室传导阻滞或其它隐匿性心脏疾病史，麻醉诱导后导致的循环不稳定、心脏抑制极易诱发恶性心律失常甚至心搏骤停。（2）肥胖、鼾症、困难气道的患者，麻醉性镇静镇痛药物引起的呼吸抑制，如不及时有效处理可因严重低氧血症而致心血管意外事件。（3）内环境的稳定对于保证心脏正常的收缩舒张节律至关重要，最重要的是血钾、血钙的水平。（4）操作者检查过程中镜体通过食道时可刺激心包，另外胃镜检查操作过程中要不断向胃里充气造成胃体扩张，引起迷走－迷走神经反射，可导致心率减慢甚至停搏。结合此例患者具体分析：患者高龄且合并高血压病史数年，未规律服用药物治疗，血压控制欠佳，肾功能不全、心律不齐史，自诉日常活动可，未有胸闷、心悸等不适，可进行打乒乓球、慢跑等运动，NYHA分级Ⅱ级，ASA分级Ⅱ级。术前检查基本完善，麻醉术前评估无明显全身麻醉禁忌证。本例患者心搏骤停之前首先出现心动过缓伴频发早搏，SpO2正常水平，桡动脉搏动可，不考虑由于呼吸循环抑制所致。术中及术后多次复查心电图无急性心肌梗死表现，冠脉CTA检查未见明显冠脉狭窄，排除心肌缺血、急性冠脉综合征等心脏疾病导致术中恶性心律失常心搏骤停的发生。检查开始后，心电监护仪显示窦性心动过缓伴频发室早，立即给予阿托品提高心率，很快发生心跳骤停，立即要求术者暂停手术，拔除胃镜及时行心肺复苏并静脉给予肾上腺素，心跳迅速恢复，术后无重要脏器功能及神经系统功能损伤。根据2020年AHA心肺复苏指南及研究报道[5-6]，心肺复苏时间窗越短，心脏停搏和无脉性电活动及早使用肾上腺素，复苏成功率越高预后越好。

心肺复苏成功后急查电解质示K+2.86 mmol/L，而术前电解质正常。钾是细胞内液中含量最多的阳离子，在维持细胞渗透压、冲动传导、肌肉收缩等方面维持重要作用。血清钾低于3.5 mmol/L即称为低钾血症（hypokalemia, HK），HK可对神经肌肉系统、心血管系统、泌尿系统、消化系统、内分泌代谢等多个系统产生影响。研究[7-9]表明术前钾离子异常与围术期心血管不良事件（包括急性心肌缺血、心律失常和心源性猝死）发生相关，严重HK可导致多形性室速甚至心搏骤停，且HK 的程度与患者预后息息相关。

查看术前医嘱，主治医师开具了“磷酸钠盐散”这种肠道清洁药物，查看此药物的使用说明书，此药物慎用于：（1）易发生心律失常（如有心肌病或难以控制的心律失常病史、QT间期延长、近期发生心肌梗死）的患者；（2）肾病（包括肾功能不全）患者；（3）55岁以上患者。在药物-药物相互作用中，钙离子通道阻滞药、影响电解质水平的药物合用时应谨慎，可导致QT间期延长的药物合用时可发生严重并发症。研究[2]表明年龄、肌酐清除率是患者出现电解质紊乱的危险因素，而HK的发生有两个原因：使用后高渗性肠道清洁剂增加了肠道分泌钾的损失：磷酸钠盐引起的高磷酸尿，增加了泌尿系统钾的排出。在FDA药物说明书中及文献报道[10]中，此药物可能导致急性磷酸盐性肾病，严重时可导致永久性肾功能衰竭，服用后可导致高磷血症。

综上所述，对于门诊无痛胃肠镜检查患者，术前评估至关重要，要详细查看患者检查检验结果，询问患者既往史、用药史，活动耐量情况。对于必须使用“磷酸钠盐散”的患者，应严格遵守使用适应证、禁忌证，检查前常规补充钾等电解质，情况允许可以术前再次复查电解质。其次，术中监护设备完善，需要有血压、心电监测等监护设备，及时发现心电图及循环的变化，避免严重并发症甚至恶性心律失常、心搏骤停事件的发生。同时，一旦发现呼吸抑制，应托起下颌，增加吸入氧流量等处理，如无明显改善，嘱术者暂停检查操作，拔除胃镜，面罩加压给氧后再继续操作。如果发生心脏呼吸骤停，立即启动心肺复苏，以提高心肺复苏成功率，减少后遗症。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2026.02.020