人有旦夕祸福，病有真假寒热。临证之际，最怕者何？莫过于真假之辨、疑似之分。今日与诸位共赏一案，名曰“陆圣修年逾六旬，呃逆泄泻，面赤如妆，足冷如冰”，此中玄机，耐人寻味。
一、望闻问切，见微知著
陆翁年过花甲，本已天癸竭、肾气衰，今忽发呃逆连连，泄泻不止，已是上下交病之象。然其症状之中，最令人瞩目的，莫过于“面赤如妆，足冷如冰”八字。
试观其人：面颊红艳，若涂脂粉，此“戴阳”之象也；双足厥冷，如履寒冰，此“阳微”之征也。更切其脉，两脉沉微，如石沉水，阳气衰微之候已明。
《伤寒论》云：“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也。”陆翁面赤虽似热，然足冷脉微，岂非寒在骨髓之明证乎？此所谓“真寒假热”是也。
二、病机剖析，本在元阳
何以有此怪症？《素问·生气通天论》有言：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”年高之人，阳气本已虚衰，今因泄泻而气衰于下，脾阳下陷；复因呃逆而气伤于上，胃气上逆。上下交征，元气耗散，如风中残烛，摇摇欲灭。
尤为可贵者，医者一语道破天机：“所幸者犹未喘与汗。”何以故？盖喘则肺气欲绝，汗则心阳外脱，此二者乃元气将散之兆。今未及此，尚有一线生机可图。
三、理法方药，培土暖火
治当如何？《医宗必读》有云：“治泻不利小便，非其治也。”然此案之要，不在利水，而在培火暖土。
医者处以附子理中汤，此方出自《太平惠民和剂局方》，乃理中汤加附子。理中者，理中焦也，人参、白术、干姜、甘草温补脾胃；附子大热，温补肾阳，直入命门。更妙者，加丁香一味，温胃降逆止呃。
何以谓“一法而升降之道备焉”？细思之：
· 降者：肾中阳旺，则龙火归元，气不上僭。犹釜底添薪，水谷自熟。
· 升者：脾中阳旺，则清气上升，浊气下降，运化有职。犹春阳和解，冰雪自消。
如此则升降复常，清浊自分，饮食自然变化精液，泄泻焉有不愈之理？
四、医理深究，启悟后学
此案之妙，妙在识证。张景岳《类经》有云：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”陆翁面赤如妆，极易误作热证，若投寒凉，必致危殆。惟其参之以足冷、脉微，方识得真寒本相。
《伤寒论》少阴病篇有“下利清谷，里寒外热”之证，与此案何其相似！仲景出通脉四逆汤，亦是以大热之药，回阳救逆。此案用附子理中加丁香，异曲而同工也。
今日读此案，当悟三事：
其一，临证不可惑于表象，面赤未必皆热，足冷未必皆寒；
其二，老年之病，重在固护阳气，尤重脾肾二本；
其三，医者当如老吏断狱，于蛛丝马迹中，辨明真情。
此案虽寥寥数语，然辨证之精细，立法之周全，用药之恰切，足为后世法。愿与诸君共勉之！#中医##养生##医案#
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