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从“碎片化”到“系统化”的诊疗理念革新。
撰文：Key
在我国，以心脑血管疾病为主的泛血管疾病位居居民死因首位。长期以来，其诊疗常局限于特定血管床，呈“碎片化”状态，缺乏系统性管理，事实上，动脉粥样硬化是一种累及全身血管的系统性疾病。为应对这一挑战，近期发布的《泛血管疾病患者血脂管理专家共识（2025版）》[1]从“泛血管”整体视角出发，构建了血脂异常管理的系统性框架，旨在通过规范、个体化的干预，降低血管事件风险，改善患者预后。
图1 专家共识原文[1]
核心理念：血脂管理需兼顾“全身”与“局部”
泛血管疾病是以动脉粥样硬化性血管病变为共同病理特征的系统性疾病，可表现为冠状动脉疾病（CAD）、脑血管疾病（CeVD）、外周动脉疾病（PAD）及多血管床疾病。泛血管疾病在世界范围内负担沉重，也是我国居民的首位死亡原因。
共识强调，血脂异常是驱动全身动脉粥样硬化的核心危险因素。除了传统关注的“首要靶点”低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），共识明确指出，应对所有致动脉粥样硬化的血脂成分进行全面评估和综合干预（表1），包括载脂蛋白B（ApoB）、脂蛋白(a)[Lp(a)]、富含甘油三酯的脂蛋白（TRL）及其残粒等。
表1 不同血脂成分对血管床动脉粥样硬化的影响证据级别
注：sd LDL-C为小而密的低密度脂蛋白胆固醇；VLDL为极低密度脂蛋白胆固醇；TRL-C为富含甘油三酯的脂蛋白胆固醇；+++强证据；++证据稍弱；-缺少证据
尤为重要的是，共识揭示了不同血管床（如冠状动脉、颈动脉、下肢动脉）粥样斑块在炎症机制、形态学特征、发生发展时间及事件风险上存在显著差异。例如，颈动脉斑块更易富含脂质和出血，而下肢动脉斑块则更多纤维化和钙化。因此，临床决策不应仅关注血脂数值，更应结合患者受累血管床的“斑块特征”，实施更为精准的个体化管理策略。这意味着，同样是强化降脂，针对不同血管病变的患者，临床关注的侧重点和风险评估维度可能有所不同。
管理策略：推行“早、强、长、稳”四字方针
共识创新性地提出了泛血管疾病降脂治疗的总体原则——“早、强、长、稳”，为临床实践提供了清晰的行动指南。
早（早筛查、早启动、早达标）：强调早期发现亚临床动脉粥样硬化（如通过颈动脉超声发现斑块、冠状动脉钙化评分升高）并及时启动干预的重要性。早期降脂可减少胆固醇累积暴露，在斑块脂质含量高、纤维帽薄的阶段进行干预，逆转斑块的可能性更大。
强（强化降脂、联合治疗）：对于确诊的泛血管疾病患者，尤其是极高危/超高危人群，应采用强化降脂策略，追求LDL-C目标值与较基线降幅（通常≥50%）的“双达标”。单药治疗不达标时，应尽早启动联合治疗（如他汀联合胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂），以获得更强的降脂疗效和心血管保护作用。
长（长期坚持、持续达标）：动脉粥样硬化是慢性进展性疾病，降脂治疗应长期坚持。LDL-C累积暴露量与心血管风险直接相关，治疗持续时间越长，心血管事件风险降低越显著。长期稳定的治疗是维持斑块稳定甚至促进其消退的关键。
稳（稳定控制、避免波动）：降脂治疗中因停药、换药或剂量调整导致的LDL-C水平波动，会增加主要不良心血管事件风险。因此，维持血脂长期、平稳地处于达标水平至关重要。
分层与目标：从“数值导向”转向“风险分层管理”
共识借鉴并细化了《中国血脂管理指南（2023年）》[2]的危险分层，将泛血管疾病患者明确归为极高危或超高危人群，并设定了相应的严格LDL-C目标值。
共识的一大亮点是高度重视亚临床动脉粥样硬化的管理（表2）。它明确指出，一旦通过影像学检查（如冠状动脉CT、颈动脉超声）发现亚临床动脉粥样硬化证据，即使患者尚无临床症状，其危险分层也应上调。例如，冠状动脉钙化评分（CACS）≥400或颈动脉斑块存在≥2个高危特征（如溃疡、无回声斑块、斑块内出血等）的患者，应被视为“极高危”，并启动相应的强化降脂治疗（LDL-C目标值<1.8mmol/L且降幅≥50%）。这种从“等到发病再治”到“发现风险就管”的转变，体现了心血管疾病防治关口前移的战略思想。
表2 泛血管疾病及亚临床动脉粥样硬化人群的危险分层及降脂目标
· ASCVD为动脉粥样硬化性心血管疾病；
· CACS为冠状动脉钙化评分；
· 高危因素a：①LDL-C<1.8mmol/L，再次发生严重的ASCVD事件；②早发冠心病（男<55岁，女<65岁）；③家族性高胆固醇血症或基线LDL-C>4.9mmol/L；④既往有冠状动脉旁路移植术（CABG）或经皮冠状动脉介入治疗（PCI）治疗史；⑤高血压；⑥慢性肾脏病（CKD）3~4期；⑦吸烟；
· 高危因素b：①早发冠心病（男<55岁，女<65岁）家族史；②家族性高胆固醇血症或基线LDL-C>4.9mmol/L；③高血压；④CKD 3~4期；⑤吸烟；
· 高危斑块特征c：溃疡斑块、无/低回声斑块、管腔旁暗区面积、新生血管、斑块内出血及微栓子等。
药物治疗：他汀为基，联合为主，精准选择
共识重申了他汀类药物在泛血管疾病降脂治疗中的基石地位，推荐所有患者优先启用中等强度他汀作为起始治疗，以平衡疗效与安全性。
对于联合治疗，共识给出了清晰的路径：
他汀单药不达标：应尽早联合胆固醇吸收抑制剂（如依折麦布）；
仍不达标或属极高危：加用PCSK9抑制剂（包括单抗如依洛尤单抗、阿利西尤单抗，以及小干扰RNA如英克司兰）。
特殊血脂成分管理：对于Lp(a)>500mg/L且心血管风险极高的患者，可考虑使用PCSK9抑制剂以降低Lp(a)水平。对于甘油三酯（TG）升高者，可在已使用他汀的基础上，考虑加用二十碳五烯酸乙酯（IPE）。
共识还针对不同血管床疾病提供了差异化的药物选择建议：
冠心病：对慢性冠脉综合征（CCS）患者应根据危险分层长期坚持降脂治疗，他汀不达标时联合依折麦布或PCSK9抑制剂，急性冠脉综合征（ACS）患者推荐住院期间尽早启动联合降脂（尤其是PCSK9抑制剂），以实现快速、深度降脂，稳定斑块，改善预后；
脑血管疾病：缺血性卒中患者以LDL-C<1.8mmol/L为目标，优先他汀，不达标则逐步联合依折麦布或PCSK9抑制剂。对于脑出血高风险患者，需谨慎评估高强度他汀的获益与风险；
外周动脉疾病：症状性或接受过血运重建的患者推荐他汀治疗，若属高缺血风险，应考虑联合PCSK9抑制剂以降低心脑血管及肢体不良事件风险；
多血管疾病：因风险最高，属于“超高危”，推荐设定更严格的LDL-C目标，并优先采用联合降脂方案。
特殊人群：个体化方案的精细雕琢
共识对特殊人群的管理给予了充分关注：
老年患者（≥75岁）：降脂治疗获益明确，甚至可能大于年轻患者。推荐优先选择中等强度他汀联合依折麦布的方案，以达到强化降脂效果，同时避免高强度他汀单药可能增加的肌肉症状等风险。老年患者使用他汀联合PCSK9抑制剂同样安全有效。
合并糖尿病：此类患者风险更高，推荐更严格的LDL-C目标（<1.4mmol/L且降幅≥50%），并应积极考虑早期联合治疗。
合并CKD：需根据肾功能谨慎选择药物。例如，CKD 3期患者需将普伐他汀减量，CKD 4-5期患者需将辛伐他汀减量，并禁用氟伐他汀、瑞舒伐他汀。贝特类药物可能加重肾功能损害，不推荐用于中重度CKD患者。PCSK9抑制剂英克司兰在此类患者中显示出良好的疗效和安全性。
合并肝病：代谢相关脂肪性肝病（MASLD）患者使用他汀获益显著，但失代偿性肝硬化和急性肝衰竭是禁忌证。对于他汀不耐受或有禁忌的患者，可换用胆固醇吸收抑制剂和/或PCSK9抑制剂。
实施科学：推动共识从“纸上”落到“地上”
共识不仅提供理论指导，还创新性地引入了“实施科学”理念，关注如何将循证推荐转化为临床实践，弥合指南与现实的鸿沟。具体措施包括：
优化血脂检测报告单：建议在传统血脂指标旁，直观展示患者的危险分层及对应的LDL-C目标值，提升医患双方对治疗目标的认知，促进共同决策。
加强系统化随访监测：为患者建立完整的随访档案，根据风险等级制定规律的随访计划（如出院后1、3、6、12个月），监测血脂、药物副作用及心血管事件，并依据结果动态调整治疗方案。鼓励结合颈动脉超声等影像学手段评估斑块变化。
应用信息化与人工智能：通过智能移动应用、辅助诊疗决策系统等工具，进行用药提醒、依从性管理、风险计算和决策支持，提升管理效率与规范性，确保指南推荐在临床实践中落地生根。
小结
本共识的发布，标志着我国动脉粥样硬化性疾病的管理迈入系统性、全血管、个体化的新阶段。它突破传统以单一血管床为中心的诊疗模式，从“泛血管”整体视角出发，构建起涵盖危险分层、目标设定、治疗策略与长期随访的完整管理体系。
参考文献：
[1] 中国卒中学会. 泛血管疾病患者血脂管理专家共识（2025版）. 中华医学杂志，2026，106(00):18-36.
[2] 中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南（2023年）[J]. 中华心血管病杂志,2023,51(03)：221-255.
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责任编辑：银子
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