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肝肾功能不全不是禁区，分层才是关键。
撰文 | 徐汉文
二甲双胍作为2型糖尿病的一线药物，其临床应用已逾六十年。在内分泌科日常诊疗中，我们经常面临合并肝肾功能不全的糖尿病患者。一个普遍的临床误区是将二甲双胍视为“肝肾毒物”，在轻度指标异常时即盲目停药。
门诊经常遇到患者产生使用二甲双胍会导致肝肾功能损害的顾虑，这些不正确的了解不止耽误了患者的治疗进度，也对患者后续的药物治疗依从性造成不利影响。事实上大量证据表明，二甲双胍本身不直接损伤肝肾，其使用限制主要源于对药物蓄积和乳酸酸中毒风险的担忧。
二甲双胍在肝肾功能不全患者中的使用应以估算的肾小球滤过率（eGFR）分层决定是否可用、是否需要减量/停用，并在肝功能严重受损或合并缺氧/灌注不足等乳酸性酸中毒高危状态下避免使用；同时在造影剂检查、脱水/感染/休克等急性事件、围手术期需暂时停用，待肾功能稳定后再恢复。
一、肾功能不全：从“全或无”到eGFR分层管理
二甲双胍以原形经肾脏排泄，肾功能不全会导致药物清除半衰期延长，血药浓度升高，理论上增加乳酸酸中毒风险。但二甲双胍并不具有肾毒性，它只是依赖肾脏这条“排泄通道”。
1.
估算肾小球滤过率（eGFR）的分层策略
根据2023年发布的《二甲双胍临床应用专家共识》[1]，目前对于肾功能不全患者的使用建议已非常细化：
临床上有部分医生仍固守“eGFR < 60ml/min/1.73m²即停药”的陈旧观念，这可能导致患者失去心血管获益的机会。目前证据支持在eGFR 45-59ml/min/1.73m²阶段，通过减量（如从2000mg/日降至1000mg/日）继续使用二甲双胍是合理且安全的。值得注意的是，存在脱水、严重感染或休克等影响肾功能的急性病情时应暂时停用二甲双胍。
2.
造影剂相关肾病的防范
对于需要进行静脉碘造影剂检查的患者，存在急性肾损伤的风险，进而影响二甲双胍排泄。现行共识建议：对于eGFR > 60ml/min/1.73m²的患者，可不停药，但在检查时停用一次；对于eGFR 45-59ml/min/1.73m²的患者，检查前48小时需暂停二甲双胍，检查完成后48小时复查肾功能无恶化方可恢复用药[2]。
建议监测频率：
开始治疗前及治疗后至少每年复查肾功能。
eGFR<60ml/min/1.73m²时监测频率应提高；eGFR 30–60ml/min/1.73m²时建议每3–6个月复查并据此调整剂量。
二、肝功能不全：关注的是“疾病本身”而非“肝脏代谢”
这是一个常被误解的领域。二甲双胍并不经过肝脏代谢（它以原形排泄），也不直接导致肝损伤。然而，药品说明书中长期保留着重度肝功能不全禁用的条目，其核心逻辑在于乳酸代谢。
1.
乳酸的代谢平衡
乳酸主要在肝脏通过糖异生途径被清除。当存在严重肝功能不全（如肝硬化失代偿期、暴发性肝衰竭）时，肝脏清除乳酸的能力下降。此时若使用二甲双胍，一旦发生组织缺氧或肾功能波动，极易诱发乳酸酸中毒[3]。
2.
转氨酶升高的处理阈值
临床上我们常见单纯性转氨酶升高（如脂肪肝患者）的糖尿病患者。轻度转氨酶升高并非二甲双胍的禁忌[4]。
安全阈值：目前国内外指南明确，只有当谷丙/谷草转氨酶（ALT/AST）超过正常上限3倍以上时，才建议停用二甲双胍。
临床意义：对于代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）相关的轻度转氨酶升高，二甲双胍不仅不该禁用，反而因其改善胰岛素抵抗的作用，可能对肝脏有益。既往研究证据已发现，二甲双胍在改善肝脂肪变性和预防肝病进展方面显示出有效性。
3.
严重肝病的禁忌
对于伴有凝血功能障碍、黄疸、腹水或肝性脑病的严重肝病患者，无论转氨酶具体数值多少，均应禁用二甲双胍。这是因为这类患者本身就处于乳酸代谢脆弱状态，且常合并有效血容量不足或肾功能损伤。
三、核心机制解读：为何“肝肾不好”还能用？
理解二甲双胍的药理特性是合理用药的基础[1]：
1. 不经过肝脏代谢：它不像部分降糖药需CYP450酶系代谢，因此不易引起药物性肝损伤或药物相互作用。
2. 以原形经肾排泄：肾功能决定药物清除率，因此肾功能是剂量调整的主要依据。
3. 乳酸酸中毒的真相：虽然乳酸酸中毒是二甲双胍最严重的副作用，但其绝对发生率极低。近年来认为，多数案例中的乳酸酸中毒往往不是由二甲双胍单方面引起，而是患者本身存在的严重缺氧或酸中毒状态所致。
四、临床实践建议
1. 精准监测，而非盲目停药：对于慢性肾脏病（CKD）3a期（eGFR 45-59ml/min/1.73m²）的患者，无需惊慌停用二甲双胍，应减量并继续保留其在治疗方案中的心血管获益地位。
2. 关注肝病“功能”而非“酶学”：在肝功能不全患者中，区分肝细胞损伤与肝功能储备下降。单纯的转氨酶升高（<3倍ULN）不是停用指征；而肝硬化Child-Pugh分级B级或C级，即使转氨酶正常，也建议停用。
3. 警惕急性状态：无论是急性肝炎活动期、急性肾损伤（AKI），还是合并感染、脱水、心衰加重时，均需暂时停用二甲双胍，待病情稳定后重新评估。
4. 乳酸性酸中毒风险控制：出现乳酸性酸中毒时应立即停药并急诊处理。如果合并肾功能不全、缺氧状态、急性心衰、酒精摄入过量、肝功能不全等乳酸性酸中毒风险因素时，二甲双胍应控制剂量或停用。
综上所述，二甲双胍在肝肾功能不全患者中的应用已进入“精准医学”时代。作为临床医生，我们应摒弃“肝损不用、肾损即停”的粗放式思维，根据eGFR数值分层调整剂量，根据肝脏合成功能而非单纯转氨酶判断安全性，从而让更多患者从这一经典药物中获益。
参考资料：
[1]《二甲双胍临床应用专家共识》更新专家组.二甲双胍临床应用专家共识(2023年版)[J].国际内分泌代谢杂志,2023,43(04):345-356.
[2]中华医学会临床药学分会,中国药学会医院药学专业委员会,中华医学会肾脏病学分会,碘对比剂诱导的急性肾损伤防治的专家共识.中华肾脏病杂志,2022，38(03) : 265-288. DOI: 10.3760/cma.j.cn441217-20210909-00041.
[3]钱旭,吴薇,徐斌.二甲双胍的不良反应及其机制研究进展[J].现代药物与临床,2023,38(05):1278-1288.
[4]《沙格列汀联合二甲双胍治疗2型糖尿病中国专家共识》专家组,沙格列汀联合二甲双胍治疗2型糖尿病中国专家共识.国际内分泌代谢杂志,2025，45(05) : 353-360. DOI: 10.3760/cma.j.cn121383-20250524-00127.
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