来源：融安县医疗保障局
关于开展长期护理保险失能等级评估预申请的公告
为保障柳州市长期护理保险（以下简称“长护险”）参保人及时享受待遇，现定于3月6日-3月31日开展长护险失能等级评估预申请工作，4月1日后长期开展正式受理工作。现将预申请事项公告如下：
一、申请条件
申请长护险失能等级评估的参保人员，应同时满足以下条件：
（一）在柳州市参加长护险，并足额缴纳长护险保费满3个月；
（二）因年老、疾病、伤残等原因导致生活不能自理，经过医疗机构或康复机构规范诊疗仍不能康复，处于失能状态持续6个月以上；
（三）申请及享受待遇期间居住在本市行政区域内；
（四）不属于以下不予受理失能等级评估申请的情形：
1.未参加柳州市长护险的；
2.不符合待遇享受条件的；
3.申请评估时，不在基本医疗保险待遇享受期内的；
4.依法应当由第三方责任人负担的或属于工伤等社会保险责任范围的；
5.申报材料不全或提供虚假材料的；
6.其他不予受理评估申请的情形。
二、申请材料
申请人（或委托代理人）需提交以下材料：
三、受理申请地点
四、其他注意事项
1.申请通过后，将由柳州市长护险定点失能等级评估机构安排工作人员上门进行失能等级评估，请申请人保持通讯畅通。
2.按照柳州市长护险相关规定，经评估认定为享受待遇的参保人可自愿选择定点护理服务机构，并签订护理服务协议。选定护理服务机构后，同种服务方式下6个月内不得变更护理服务机构。
3.确定选择居家护理服务方式的参保人，在提交失能等级评估申请时可同时提交《柳州市长期护理保险辅助器具租用服务适配申请表》（附件6）。经适配评估符合配置条件的，可享受辅具租用服务待遇，并根据自身需求，在《柳州市长护险辅助器具租用服务目录》（附件7）内选择适宜产品。
4.请确保提交材料的真实性。提供虚假材料的，一经查实，取消待遇享受资格，并依法追究相关责任。
5.提前开展预申请工作，旨在收集材料、预先审核，请广大参保人合理安排时间，有序提交申请。预受理业务期间所受理申请，不计入办结时限要求。
特此公告。
附件:1.长期护理失能等级自评表
2.长期护理失能等级评估申请表
3.申请人承诺书
4.柳州市长期护理保险业务办理委托书
5.柳州市长期护理保险定点机构代办业务委托书
6.柳州市长期护理保险辅助器具租用服务适配申请表
7.柳州市长护险辅助器具租用服务目录
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