食管癌筛查中碘染正常黏膜需要进行活检吗？北肿上消化道癌人群筛查研究揭晓最终答案

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BMC Medicine

Is Random Biopsy Necessary for Normal Esophageal Mucosa During Chromoendoscopy? Evidence from a Population-based Cohort Study

该研究依托该课题组在食管癌高发区开展的“评价内镜筛检食管癌效果及卫生经济学价值的人群随机对照试验”（ESECC trial，NCT01688908），通过长达11.5年的严格随访，系统揭示内镜下碘染色正常但病理诊断为癌前病变的食管黏膜进展为恶性病变风险极低，即便早期癌变，只要碘染状态正常，也未发生一例死亡。

同时，在基因组层面，对于同一病理级别的病变，碘染正常组织相对于碘染异常病变，呈现显著较低的拷贝数变异负担。

总体上，该项研究明确提示，在食管癌人群内镜筛查中无需对碘染正常的食管黏膜进行随机活检，当前以碘染异常为指征的指示性活检策略是正确的。

以筛查和早诊早治为核心的二级预防，是食管癌防治的主要策略。上消化道碘染内镜联合指示性活检已被证实，在检出食管鳞状上皮早期恶性病变方面具有高灵敏度，因而成为人群筛查的金标准技术。

然而，柯杨/何忠虎研究团队基于ESECC研究的基线数据分析发现，高达约50%的低级别上皮内瘤变是在碘染正常区域被检出的。这一结果与美国国家癌症研究所团队在非洲高发区的发现高度吻合。

该结果于2018年发表在胃肠肝病学领域权威期刊

Clinical Gastroenterology & Hepatology

Clinical Gastroenterology & Hepatology

在筛查实践中，推荐更为积极的随机取检存在相当的风险，其中不仅包含活检可能引发的出血、穿孔等并发症，更为关键的是，若碘染正常区域病变的癌化风险与碘染异常组织存在差异，那么推荐随机取检将可能会导致大量的过度诊疗和资源消耗。

为解答这一关键问题，需要对食管粘膜碘染状态不同的研究对象开展长期前瞻性随访，明确其癌变与死亡风险。只有当证实碘染正常区域检出的各级病变未来患癌和死亡风险与碘染异常病变相当时，才应在筛查中推荐积极的“随机活检”。

该项研究共纳入ESECC基线筛查病理诊断为上皮内瘤变及恶性病变者641例。11.5年随访数据显示，在进展风险方面，碘染正常但病理诊断为低级别上皮内瘤变者，未观察到一例进展为高级别病变或食管癌。

相比之下，碘染异常的低级别上皮内瘤变患者累积进展风险达15.8%。在死亡风险方面，碘染正常组无论病理分级如何（低级别上皮内瘤变、高级别上皮内瘤变或食管鳞癌），均未发生食管癌相关死亡；而碘染异常组中，低级别上皮内瘤变、高级别上皮内瘤变及食管鳞癌患者的累积食管癌死亡率分别为2.1%、14.3%和36.4%。

基因组学分析进一步证实，碘染异常组的基因拷贝数变异负担更重，2q21.1（LRP1B）、8q24.21（MYC）扩增及 3p14.2（FHIT）、9p21.3（CDKN2A）缺失为主要特征；而与之相反，碘染正常组，无论何种病变级别，基因拷贝数变异负担均极低。

该研究为前述疑问提供了高等级证据和最终答案。即使病理诊断判断为癌前病变甚至是早期癌变，碘染状态不同，其生物学行为和预后也截然不同。病理医生在组织和细胞学水平难以对此做出区分，但内镜医生却可依据碘染特征有效判断。

因此，在食管癌筛查实践中，对于碘染正常的区域，无论病理诊断如何，均无需进行取检、监测甚至治疗。

该研究为食管癌内镜筛查方案与标准的完善提供了来自于大规模自然人群的高等级证据，明确了碘染色技术在判断食管黏膜癌化风险方面极高的诊断和预警能力，为该技术在我国食管癌筛查一线工作中的应用与普及提供了关键依据，也为进一步构建和完善食管癌精准筛查方案提供了核心证据。

来源 | 北京大学肿瘤医院柯杨/何忠虎课题组

编辑 | 木白

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