2022年7月，某运输公司为员工李先生投保了团体人身意外伤害保险，意外身故保额为20万元，附加意外医疗及住院津贴。保险期间内，李先生在自家院内砍树时不幸被树砸伤头部，紧急送医后，经诊断为重度颅脑损伤、颅骨骨折等多处外伤，虽经手术抢救，仍于次日不幸身故。
李先生的妻子和儿子作为法定受益人，在处理完丧事后向保险公司申请意外身故保险金及医疗费用理赔。
保险公司以两点理由拒绝赔付：
一是声称受益人未在合同“特别约定”要求的“24小时内报案”，也未提供“公安机关出具的意外死亡证明”；
二是认为无尸检报告，无法证明死亡原因属于意外，不符合理赔条件。
多次沟通无果后，李先生家属委托开尔律师事务所代理此案。开尔律师全面审核案件材料后指出：
案涉“24小时内报案并提供公安机关证明或尸检报告”的条款属于免除保险公司责任的格式条款，保险公司未能举证证明其在投保时已就该条款向投保人履行了明确的提示和说明义务，根据《保险法》第十七条，该条款不产生效力；
医院出具的死亡证明、入院记录、手术记录等多项书面证据均载明李先生“因外伤入院”、“无疾病既往史”，诊断包括“硬膜外血肿”、“颅骨骨折”等明确外伤特征，完整记录了从意外发生到抢救无效死亡的过程，已形成完整的证据链，足以认定死亡原因为意外事故；
开尔律师强调，保险公司在无任何证据证明李先生系自杀或疾病致死的情况下，仅以受益人未报警、未尸检等理由拒赔，是将举证责任错误转嫁给了普通民众，有违公平原则和保险初衷。
法院经审理，认为保险公司未尽到对免责条款的提示说明义务，相关条款无效；同时现有病历等证据足以证明李先生系因意外事故死亡，保险公司的拒赔理由不能成立。最终判决：保险公司向李先生家属支付意外身故保险金20万元及医疗费用2万元，共计22万元。
这一判决结果，不仅为悲痛中的家庭带来了经济上的慰藉，更明确认定：保险公司不能以未履行提示说明义务的格式条款为由拒赔，也不能无视完整的医疗记录而苛求受益人提供不切实际的证明。开尔律师凭借专业的法律分析和对证据的有效组织，坚决维护了当事人的合法权益。
开尔律所始终致力于为保险消费者提供专业、有力的法律服务，守护每一个家庭的保障与尊严。
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