来源丨21新健康（Healthnews21）原创作品
作者/韩利明
编辑/季媛媛，张明艳
医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，2026年政府工作报告明确提出，“居民医保人均财政补助标准提高24元，坚决打击欺诈骗保”，释放出医保基金监管持续加压升级的信号。
近年来，国家医保局持续加大基金监管力度，但医保基金使用链条长、环节多，欺诈骗保、违规使用等问题仍时有发生，监管形势依然严峻。
例如日前上海医保披露2025年度飞行检查数据显示，2025年6月至10月，市区医保部门通过“四不两直、下查一级、交叉检查”方式，共对34家定点医疗机构、150家定点零售药店开展飞行检查。
检查发现，部分机构存在过度诊疗、过度检查、提供不必要医药服务、重复收费、串换诊疗项目、超范围支付等违法违规行为，涉及违规总费用622.07万元，行政处罚共计934.23万元。
有业内人士向21世纪经济报道记者表示，医保飞检已从“运动式抽查”转向常态化严管，任何医疗机构触碰医保红线必将付出代价。随着2026年政府工作报告再次释放严打信号，全年医保基金监管将保持高压态势。
图片来源：2026政府工作报告，新华网
剑指重点领域
医保基金规范使用直接关系到医疗保障体系的稳定运行与民生福祉。近年来，各地医保部门持续加大医保基金监管力度，针对飞行检查发现的典型性、普遍性、突出性问题，开展集中整治。近期，上海、江西省等地陆续披露2025年欺诈骗保典型案例，强化以案为鉴，引导医疗机构及医务人员树立医保合规红线意识。
其中，根据上海医保披露，聚焦检查检验等重点领域，经飞行检查核实，松江区某医院存在过度检查、过度诊疗、提供不必要医药服务、重复收费、串换诊疗项目、超范围支付等违规行为，涉及违规费用合计32.8余万元。根据相关法律法规规定，松江区医保局责令退回全部违规费用，并按1.5倍处以行政罚款49.3余万元。
康复领域的违规行为同样被重点整治。青浦区某家街道护理院经飞行检查发现，存在超范围支付问题，如关节松动训练（大关节）限有明确的关节障碍诊断，1个疾病过程支付应不超过1年，实际治疗过程超1年且未重新做康复评估下，超范围支付。同时，该院还存在过度检查、提供不必要的医药服务等违法违规行为，违规费用合计15.8余万元。
中医诊疗领域的违规乱象也被精准打击。黄浦区某社会办中医院经飞行检查查明，存在过度诊疗、串换诊疗项目、重复收费、超标准收费等违法违规行为，违规费用合计高达40.3余万元。根据相关法律法规规定，责令退回全部违规费用，并按1.5倍处以行政罚款60.5余万元。
值得注意的是，随着医保监管处罚力度持续加大，上海医保局进一步强化医师记分管理。其中，在浦东新区某中医院开展飞行检查中，发现该机构医保违法违规费用高达60余万元。在责令机构退回全部违规费用，并按1.5倍处以行政罚款90余万元的同时，责任追究延伸到个人，对3名医师存在的超范围支付、重复收费等违规行为，因造成医保基金损失严重，分别从重各记3分处理。
2024年9月，国家医保局发布《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，借鉴“驾照扣分”的方式，对定点医药机构相关责任人进行记分。
其中，相对较轻的记1-3分，重一点的记4-6分，更严重的记7-9分，最严重的欺诈骗保等行为记10-12分。累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。
“该模式将监管焦点直接聚焦到医务人员个人，从规范建设层面进一步约束了医务人员的执业行为。”上述业内人士补充，“驾照式记分”属于事后追责手段，需与其他监管手段协同推进，例如医保部门建立的医保知识库、规则库，推动基金监管关口前移，形成“事前预警、事中管控、事后追责”的全链条监管体系。
构建长效监管新生态
国家医保局数据显示，2018年至2025年，中央财政累计为医疗保障投入超3万亿元，惠及超180亿人次看病报销；截至2025年6月，全国医保定点医药机构达110万家。随着医保覆盖范围不断扩大、服务主体日益增多，基金监管的难度与挑战也同步提升。
面对新形势新挑战，我国医保基金监管高压态势持续彰显。此前全国医疗保障工作会议披露数据，5年来（2021-2025），全国各级医保部门通过协议处理、行政处罚等方式共追回医保资金约1200亿元。
进入2026年，医保基金监管工作迎来关键阶段，一系列顶层部署相继落地，释放出持续强化监管、从严整治违规行为的强烈信号。
全国医疗保障工作会议明确要求，2026年将持续加大飞行检查力度，实现全国所有统筹地区及各类基金使用主体全覆盖，对患者自费率畸高且排名全国前列的统筹地区和定点医疗机构开展“点穴式”飞行检查，坚决维护人民群众健康权益。坚决支持定点医疗机构根据诊疗需要对必需的医保目录内药品应配尽配。对倒卖“回流药”等违法违规使用医保基金行为零容忍，坚决从严处罚。
多部门也持续协同推进。1月26日，中央纪委国家监委召开会议指出，将着力整治农村集体“三资”管理、医保基金管理、养老服务、高标准农田建设等领域突出问题，推动固强补弱，强化监督监管，夯实基层基础，促进常态长效治理。
1月29日，国家医保局会同多部门联合召开全国医保基金管理突出问题专项整治工作总结暨2026年工作部署会，指出在中央纪委国家监委的统一部署下，有力保证了医保基金安全，释放了医保改革惠民空间，但当前专项整治工作成效仍是阶段性的，一些深层次问题仍需持续攻坚。
3月3日，市场监管总局召开会议，部署2026年深化群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作，强调要统筹推进“1+6+2”各项任务，配合有关部门推进医保基金管理等6项任务，为常态长效整治打下坚实基础。
系列会议传出医保监管延续高压态势信号。为深入整治医保基金违法违规使用问题，持续加大监管力度、巩固高压态势，健全完善长效监管机制，2月2日，国家医保局正式发布《关于做好2026年医疗保障基金监管工作的通知》，全方位筑牢医保基金安全防线。
具体来看，年度飞检重点聚焦三方面：一是医保基金运行风险高、住院率畸高、医保支付率异常、飞检问题整改不力的统筹地区；二是基金使用量大、举报和大数据筛查问题线索较为集中的定点医药机构；三是骨科、肿瘤、检查检验、眼科、口腔、普通外科、神经内科等重点领域。
飞检之外，医保监管部门还将继续开展应用药品追溯码打击医保领域违法违规问题专项行动，精准打击倒卖回流药、串换医保药品、空刷套刷医保凭证、超量开药等涉药违法违规行为。
业内人士表示，当前医保基金监管新生态正加速成型，未来随着各项监管举措落地见效，将推动医保与医疗领域从以往的“猫鼠博弈”转向规范化、常态化治理，确保每一分医保“救命钱”都在阳光下高效运行，切实筑牢人民群众健康保障的坚实堤坝。
图片/21图库
排版/许秋莲
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