肿瘤的病理诊断！肿瘤病理12讲·第1讲|国际罕见病日|病理学|细胞学|肿瘤病理12讲

世界著名临床学家William Osler 有句话，As is our pathology, so is our medicine，即病理学为医学之本。中国外科之父裘法祖教授也说过，最后一句话要由病理学家来说。医学实践中，病理诊断是最权威和最可靠的诊断。病理学家也常被称为医生的医生。对于临床医生和肿瘤患者来说，病理都是肿瘤诊断的金标准。

结合《癌生物学》（The Biology of Cancer, Robert A. Weinberg 著）的经典理论框架与病理学实践，以“肿瘤病理为主、肿瘤机制为辅”，我们制作了一个既基础又前沿的12讲课程——《肿瘤病理12讲》。该课程采用总分结构，前八讲为总论（涵盖核心概念、共性机制、诊断方法、分子病理等），后四讲为各系统代表性肿瘤病理专题。

思维导图很好，来自网络整理，特此感谢！

第一部分是关键，包括：①肿瘤病理，主要谈谈病理诊断流程和病理报告；②细胞病理、③组织病理、⑤免疫组化和⑥分子病理，中间穿插④肿瘤的分子病理基础；⑦肿瘤分级、分期与预后和⑧分子分型与免疫分型，主要分享病理在临床实践和科研活动的应用。本次是第一讲，肿瘤病理的概述。

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既然主题是肿瘤病理，肿瘤仍然是需要重点阐明的对象。在《肿瘤免疫12讲》中，我们有句话反复说，肿瘤来源于相应的正常组织，但具备了新表型。这句话其实是《癌生物学》中的内容，其背景是历史上相当一段时间，肿瘤被认为是外来物，而不是源自机体自身。

在病理视角下谈论肿瘤，我们需要掌握、起码应该了解组织分类和来源，三胚层及其分化发育的器官，并熟悉不同组织常见的肿瘤类型。在《癌生物学》（第2版中译本）第52页有一张图表，清晰地展示了肿瘤的分类与组织来源。

有了以上知识的铺垫，我们就可以重点谈病理了。病理的核心作用是明确诊断。我们重点分享病理诊断的定义、流程和分类。病理诊断是指对手术切除、内镜活检、细针穿刺等方式获取的人体组织或细胞，固定染色后，在显微镜下进行观察，从而研究疾病病因、发病机制、形态结构、功能和代谢等方面的改变，是大多数疾病，尤其是肿瘤诊断的“金标准”。

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病理诊断是以组织大体（肉眼）改变、镜下组织结构和细胞病变特征为依据而做出的综合判断，比根据病史、症状和体征等做出的临床诊断、利用各种影像所做出的影像诊断和利用各种检验指标做出的检验诊断更具客观性。

病理诊断的一般流程包括取样、制片、染色和诊断四个步骤。根据样本类型，病理诊断可分为组织病理和细胞病理，是病理诊断的两类基本方式，主要是形态学观察。通过分别与免疫技术、分子生物学技术结合，病理诊断扩展出两个重要分支：免疫病理和分子病理，将病理诊断从组织、细胞水平带入分子水平时代。

组织病理有石蜡切片和术中冰冻切片两种制片方式，各有优劣。石蜡切片制备过程繁琐，耗时较长，一般需要3-5天才能出具结果，但是清晰度高，切片可以长期保存。冰冻切片主要用于术中诊断，通过低温将组织快速冷却硬化，半小时左右即可出具结果，但清晰度不如石蜡切片，误诊率相对较高。

细胞病理有巴氏涂片及液基薄层细胞学制片两种方式。巴氏涂片法利用刮板从宫颈处刮取脱落细胞，然后直接在玻片上涂片、固定和染色。巴氏涂片法操作简便，但细胞易丢失、制片质量差，已经逐步被液基薄层细胞学制片替代。液基薄层细胞学制片采用两次离心和独立染色，易于自动化、标准化，目前已成为我国主流细胞学制片方式。

免疫组织化学（Immunohistochemistry, IHC）利用抗原与抗体的特异性结合原理，通过标记于抗体上的显色底物（如酶、荧光素、同位素、金属离子等），对组织内的特定蛋白进行定位、定性和定量检测。免疫组化历史悠久，但也随着基础研究和临床应用的发展而不断升级，目前已经从单色逐步过渡到多色组化。

分子病理将分子生物学技术应用于病理诊断中，以组织以及细胞标本为载体，从基因水平上检测细胞和组织的分子遗传学变化，主要包括聚合酶链式反应（PCR）、荧光原位杂交（FISH）和高通量测序（NGS）等。目前临床上使用的高通量测序主要是二代测序，其他如单细胞测序和空间转录组测序等，主要用于科研。

关于病理报告的解读，我们结合广东省中医院病理科杨海峰医生在 B 站关于的视频分享，做个简要梳理。对于临床医生而言，解读病理报告不仅仅是看懂结论，更是一个将形态学诊断转化为临床决策（手术范围、辅助治疗、预后评估）的逻辑推演过程；需要关注分期的精确性、治疗的靶点、复发的风险以及报告的局限性。

在保证基本信息无误前提下，作为医生，无论是否病理医生，解读病理报告最好遵循三个层次。①定性。确定肿瘤性质（良性/恶性/交界性，亚型等）；②定量，通过TNM分期和分级量化严重程度；如果是临床医生，还要③定策，基于分子标志物和指导性建议，制定手术、放化疗、靶向或免疫治疗方案。

不仅要看是腺癌还是鳞癌，也要关注特殊亚型。如肺腺癌中的微乳头型、实性型成分占比高，提示预后差，即使早期也可能需要辅助化疗。乳腺癌中的浸润性小叶癌和导管癌，其治疗反应和转移模式不同。关注最新的肿瘤分级标准，核分裂象和坏死情况是判断高级别肿瘤的关键指标。

医生需从描述中提取数据，自行核对或验证病理医生给出的pTNM分期。pT（原发灶）的浸润深度要精确到毫米（如胃癌浸润至浆膜下层和浆膜层，分别对应分期的T3和T4a）。pN（淋巴结）阳性数目与比率，不仅看阳性个数，还要计算淋巴结转移率（LNR）。在某些癌种（如胃癌、胰腺癌），LNR比单纯N分期更能预测预后。切缘状态，R0/R1/R2明确是显微镜下阴性（R0）还是阳性（R1）。

免疫组化与分子病理是值得临床医生特别关注的部分，直接决定治疗方案。预后指标，如Ki-67指数（增殖活性），高表达通常意味着对化疗敏感但复发风险也高。激素受体ER/PR（乳腺癌、子宫内膜癌）指导内分泌治疗。PD-L1表达的TPS或CPS评分，决定免疫检查点抑制剂（ICI）的使用门槛（不同癌种截断值不同，如肺癌TPS≥1%或≥50%）。

对于普通患者和家属来说，抓住几个核心板块，也能读懂病理报告的大部分信息。首先是确定这个报告是自己或者家人的。其次，看病理诊断的结论。这是报告的核心部分，重点关注以下几个关键内容。

1. 病变性质良性还是恶性。良性常见词汇如炎性、增生、腺瘤、息肉、囊肿等。恶性常见词汇如癌（上皮组织来源，如肺腺癌、胃鳞癌）、肉瘤（间叶组织来源，如骨肉瘤）、淋巴瘤、黑色素瘤等。伴随描述常出现异型性明显、核分裂象易见、浸润性生长等。2. 肿瘤的分化程度。高分化恶性程度较低，生长慢；低分化或未分化恶性程度高。3. 浸润深度。原位癌只在表皮层，而浸润性癌已经突破基底膜。报告会描述浸润深度（如浸润至肌层、浸润0.5cm），这与TNM分期的 T 分期相关。4. 淋巴结转移情况（N分期）的格式通常为淋巴结（X/Y）。Y指送检的淋巴结总数，X指发现癌转移的淋巴结数量。比如淋巴结（2/15），表示送了15个淋巴结，其中2个有转移。

第三步，看免疫组化与分子病理。以乳腺癌为例，如果雌激素受体ER、孕激素受体PR是“+”（阳性），说明可以使用内分泌治疗；如果人表皮生长因子受体2 HER2是“+++”或基因检测扩增，说明可以使用靶向药（如赫赛汀）。Ki-67是细胞增殖指数。数值越高（如>30%），说明癌细胞长得越快，对化疗可能越敏感，但也意味着侵袭性强。