2020年起，某科技公司持续为其员工投保团体人身意外伤害保险，并附加重大疾病保险，重疾保额为30万元。
2024年1月，王先生因身体不适前往医院检查，被确诊为肺癌，并接受了手术治疗。确诊后，王先生依据保险合同向保险公司申请重大疾病保险金理赔，以应对后续的治疗及康复费用。
保险公司审核后出具拒赔决定，其核心理由是：王先生的住院病历中记载有“体检发现右肺占位6年”的主诉，因此保险公司认为其在投保前已存在相关病情，本次出险不属于保险合同约定的“在保险期间内初次发生”的重大疾病，不符合赔付条件。
面对保险公司的拒赔，王先生委托开尔律师事务所代理此案。开尔律师深入研究案情后指出：
本案系单位团体投保，保险公司并未提交任何证据证明其就每一位被保险人的健康状况及既往病史向投保人进行了具体的询问，根据《保险法》第十六条及司法解释（二）第六条的规定，在保险人未询问的情况下，投保人无法定的主动告知义务，保险公司不得以投保人未告知为由拒赔；
“体检发现右肺占位”仅为一项历史主诉记录，并非6年前的明确诊断，不能等同于“已确诊疾病”，更不能直接证明王先生在投保时已知晓自己患有恶性肿瘤；
保险公司将格式条款中的“初次发生”解释为“首次发现任何异常”，加重了被保险人的责任，属于未尽明确说明义务的格式条款，其解释不应被采纳。
法院经审理认为保险公司未能证明其已履行健康询问义务，其拒赔理由不能成立。判决保险公司向王先生支付重大疾病保险金30万元。
这一胜诉结果，不仅为王先生提供了紧要的经济支持，更明确了团体保险中保险人的询问义务边界——保险人不能因一份多年前含糊的体检记录而免除自身的赔付责任，更不能在未尽询问义务的情况下主张投保人未如实告知。开尔律师凭借对《保险法》的精准理解和有力的证据反驳，成功维护了当事人的合法权益。
开尔律所始终致力于为客户提供专业、精准的法律服务，守护您的每一份保障权益。
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