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速览指南更新要点！
撰文丨Key
急性缺血性卒中（AIS）是全球范围内导致死亡和长期残疾的主要原因之一。近年来，随着神经影像技术的迅速发展、血管内治疗手段的成熟以及多中心随机对照试验（RCT）证据的不断积累，AIS的早期管理策略持续优化。美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）于2026年1月正式发布 《2026年急性缺血性卒中患者早期管理指南》 [1] ，取代了2018年版及其2019年更新版本，标志着卒中救治进入一个更加精准化、个体化的新阶段。
本次指南在延续以往科学严谨的基础上，全面整合了近五年来高质量临床研究证据， 尤其在溶栓治疗选择、血管内取栓 （EVT） 适应证扩展、儿童卒中管理、血糖与血压调控等方面实现了重要突破 。医学界小编将全面梳理该指南的核心内容，并与2018年及2019年版本进行纵向对比，重点解读十大关键推荐！
图1 指南原文截图 [1]
溶栓治疗：从“时间窗”到“组织窗”的范式转变
2026年指南相较2018年及2019年版本，主要更新包括： 替奈普酶与阿替普酶并列作为一线静脉溶栓药物 ； 扩大 EVT 适应 证 ，涵盖基底动脉闭塞、大核心梗死及部分儿童患者； 首次系统纳入儿童卒中诊疗建议 ； 推荐直接转运至具备 EVT 能力的中心 ，并 优先使用移动卒中单元（MSU） ； 明确不推荐对非致残性卒中进行溶栓，转而采用双联抗血小板治疗 （ 双抗治疗 ） ； 取消强化降压和严格控糖策略 ，强调避免低血压与低血糖；同时 反对溶栓后联合辅助抗栓药物 。整体体现出从“时间窗”向“组织窗”、从成人向全龄人群、从单一治疗向全程精细化管理的转变。
表1 三版指南要求对比
十大更新亮点解析：
2026年急性缺血性卒中早期管理指南的全新视角
2026年指南不再仅仅强调“时间就是大脑”，而是转向“ 精准识别可挽救脑组织、个体化决策、全龄覆盖、避免过度干预 ”的新范式。
图2 AIS患者管理流程图
➤MSU 从 “ 可选项 ” 升格为 “ 推荐策略 ”
MSU并非仅是救护车的升级，而是一个集CT扫描、实验室检测、神经评估与溶栓给药于一体的移动急诊室。B_PROUD和BEST-MSU等试验证实，MSU可将 DNT 时间平均缩短20分钟以上，且不增加并发症风险。指南将其纳入推荐，标志着院前急救从“转运优先”转向“治疗前置”，尤其适用于城市交通拥堵或医疗资源分布不均地区。
➤转运策略从 “ 就近溶栓 ” 转向 “ 直送取栓中心 ” 的条件化决策
既往“先溶栓再转诊”模式常因二次转运延误取栓时机。新指南指出， 在区域卒中网络协调不足、院际转诊效率低的情况下，应跳过初级卒中中心，直接将疑似大血管闭塞患者送往具备EVT能力的综合卒中中心 。这一调整基于RACECAT等研究显示：在高效转诊体系下“就近溶栓+快速转诊”不劣于直送；但在低效体系中，直送可显著提升取栓率与良好预后比例。
➤替奈普酶与阿替普酶并列一线，静脉溶栓进入 “ 双星时代 ”
替奈普酶单次推注（0.25mg/kg） 、无需滴注、操作简便，且在TASTE-A、NOR-TEST 2等试验中证实其在4.5小时内对致残性卒中的非劣效性甚至潜在优效性（如更高再通率）。指南将其提升至与阿替普酶（0.9mg/kg）同等地位，不仅简化流程、减少给药错误，也为资源有限地区提供更可行的溶栓方案。
➤明确拒绝 “ 轻型卒中盲目溶栓 ” ，确立双抗为首选
PRISMS、POINT等研究一致表明，对NIHSS≤5、症状非致残（如单纯感觉障碍、构音障碍）的患者，溶栓未带来功能获益，反而增加症状性颅内出血风险。2026年指南首次明确：此类患者应 启动阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗（21天） ，这标志着卒中治疗从“能溶就溶”走向“该溶才溶”的精准化。
图3 用于轻度非心源性栓塞性AIS及短暂性脑缺血发作（TIA）的 “双抗” 治疗方案
➤彻底否定辅助抗栓联合溶栓的价值
尽管理论上抗凝或抗血小板药物可能增强溶栓效果，但ARTIS、ASPIRE等试验显示，阿加曲班、依替巴肽等与阿替普酶联用不仅未能提高再通率，反而显著增加出血转化风险。指南据此 明确反对任何辅助抗栓策略，强调溶栓本身已是充分干预 。
➤大核心梗死不再是取栓 “ 禁区 ” ，影像筛选取代固定 ASPECTS 阈值
SELECT2、ANGEL-ASPECT等研究颠覆传统认知：即使ASPECTS为3~5分甚至0~2分，只要CT/MRI未显示明显占位效应（如中线移位<5mm、脑疝征象），且存在可挽救半暗带，患者仍可从EVT中获益。 指南不再以ASPECTS=6作为硬性门槛，而是要求结合核心体积、侧支循环、临床-影像不匹配等多维评估 ，实现真正个体化决策。
图4 AIS患者的个体化临床决策判断方法
➤基底动脉闭塞取栓获 “ 强推荐 ” ，后循环卒中迎来标准疗法
ATTENTION和BAOCHE两项里程碑研究证实， 对发病24小时内、NIHSS≥10、后循环ASPECTS≥6的基底动脉闭塞患者，EVT可将90天良好功能结局率提高近一倍，并显著降低死亡率。 这是首次对后循环大血管闭塞给出I类推荐，终结了长期以来“后循环取栓证据不足”的争议。
➤儿童卒中首次纳入介入治疗框架，填补全球空白
虽然儿童卒中罕见，但致残率高。指南基于PEDiatric Stroke Network及多中心回顾性数据，首次提出： 对≥6岁、大血管闭塞、发病6小时内患儿可接受EVT；28天至6岁者若存在可挽救脑组织，在专业儿科卒中中心亦可考虑。 此举推动建立儿童专用评估工具、剂量方案与随访体系，具有开创性意义。
➤放弃强化血糖控制，警惕 “ 好心办坏事 ”
SHINE试验证实，将血糖严格控制在80~130mg/dL不仅未能改善90天mRS评分，反而使严重低血糖风险增加5倍。指南据此取消该目标，转而 建议维持血糖在140~180mg/dL ，避免低血糖对缺血半暗带的二次打击，这体现了对“过度干预有害”的深刻反思。
➤取栓后降压 “ 越低越好 ” 被证伪，强调维持灌注压
ENCHANTED-2/MT等研究揭示：即使成功再通（mTICI 2c/3级），若将收缩压强行降至<140mmHg，反而会因脑灌注不足导致梗死扩展。指南明确 反对EVT后强化降压，建议维持SBP在140~180mmHg，尤其在血管再通后24小时内 ，这是对“再灌注损伤需降压保护”旧观念的根本性纠正。
小结：
2026年AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南的发布，标志着卒中救治迈入精准化与系统化的新阶段。本指南实现了从“能否治疗”到“如何最优治疗”的理念改变，以循证医学为依据，让更多患者在合适的时间窗内获得最有效的个体化救治。从共识到实践，从指南到临床，唯有将这一系列先进理念转化为切实的救治行动，才能真正缩短医学进步与患者获益之间的距离，推动卒中救治水平迈向全新高度。
参考文献：
[1] Prabhakaran S, Gonzalez NR, Zachrison KS, et al. 2026 Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2026 Jan 26.
本文首发：医学界神经病学频道
责任编辑：老豆芽
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