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开启糖尿病“心-肾-代谢”全面保护新纪元。
撰文 | Key
引言
研究显示，所有心血管疾病死亡人群中，高达69%合并2型糖尿病（T2DM）或糖尿病前期，高血糖对血管的损伤贯穿疾病始终。鉴于我国T2DM及糖尿病前期人群庞大的基数与严峻的心血管风险，传统的单一控糖模式已难以满足临床需求，早期、综合的共病管理成为改善患者预后的关键。
近期，《成人2型糖尿病及糖尿病前期患者动脉粥样硬化性心血管疾病预防与管理专家共识（2026年）》（以下简称《共识》）正式发布。作为2023版的重大更新，本次《共识》推动临床实践从“单纯降糖”向“心-肾-代谢全面保护”转型，以切实降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的发生率与致死致残率。本文将系统梳理指南要点，以飨各位同道。
诊断标准：沿用国际通行标准，明确界定
2026版《共识》重申了国际通行的糖尿病前期和T2DM诊断标准，为临床实践划定了清晰的行动边界。糖尿病前期定义为血糖介于正常与糖尿病之间的高危状态，包括空腹血糖受损（IFG）、糖耐量受损（IGT）或糖化血红蛋白（HbA1c）在5.7%-6.4%之间。T2DM则依据典型症状、随机血糖、空腹血糖、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）或HbA1c进行诊断。
表1 糖尿病前期和T2DM诊断标准
生活方式管理：综合干预，强化运动
2026版《共识》在生活方式管理方面提出了更高要求，继续推荐膳食、戒烟限酒、睡眠等综合干预措施，并新增抗阻训练推荐内容。建议每周至少进行150~300分钟中等强度有氧运动，并搭配2~3次抗阻练习。同时，饮酒建议从2023版的“限酒”升级为“不建议饮酒”，进一步强调了健康生活方式的重要性。
体重管理：目标精细化，减重选择更丰富
饮食与运动干预仍是体重管理的基础，2026版《共识》对体重管理的目标和策略进行了精细化升级。建议每年至少检测1次身高、体重后计算体质指数（BMI）并测量腰围，评估体重变化趋势。体重管理目标为BMI控制在18.5-23.9kg/m²。BMI≥24.0kg/m²的糖尿病前期或T2DM患者应减重，减重干预期间保持500-700kcal能量负平衡，维持期达成能量平衡。体重减轻5%~7%是基本要求，以T2DM缓解为目标应减重10%~15%，低体重患者应分析原因并纠正。
此外，饮食管理和身体活动是体重管理基础；生活方式干预后体重仍不达标者，可联合使用具有减重作用的葡萄糖依赖性促胰岛素释放多肽（GIP）/胰高糖素样肽-1（GLP1）双受体激动剂、胰高血糖素（GCG）/GLP1双受体激动剂、GLP1受体激动剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂（仅限T2DM患者）或奥利司他。并且根据不同BMI给出减重手术意见：
对于BMI≥32.5kg/m²且非手术治疗无效的T2DM患者推荐代谢手术
BMI在27.5-32.4kg/m²且非手术治疗无效尤其存在其他心血管风险因素时慎重选择代谢手术
BMI在25.0-27.4kg/m²的患者暂不推荐代谢手术
血糖管理：早期联合，聚焦心肾获益
2026版《共识》指出，通过空腹血糖、OGTT及HbA1c检测对无症状成人进行T2DM筛查，并将一般人群筛查年龄由40岁提前至35岁。对于T2DM的预防，新增了糖尿病前期合并肥胖患者可考虑使用GLP-1RA预防T2DM的建议。药物治疗方面，鼓励早期联合用药，并强调心肾获益。
新增三条推荐：
合并肥胖及症状性射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）的T2DM成人患者，推荐使用具有血糖管理和改善心力衰竭症状双重获益证据的GLP-1RA；
合并慢性肾脏病（CKD）的T2DM成人患者，建议使用SGLT2i或有获益证据的GLP-1RA；
已合并ASCVD或心血管高危且血糖水平相对稳定的T2DM成人患者，应考虑加用具有心血管获益证据的降糖药物（GLP-1受体激动剂和/或SGLT2抑制剂），并减少/停用缺乏心血管获益的药物。
血压管理：分层细化，精准干预
2026版《共识》在血压管理方面进行了分层细化，根据T2DM患者的具体情况制定个体化的血压控制目标。对于合并高血压的患者，推荐根据心血管风险分层确定血压目标值，并给出了详细的降压药物选择方案。同时，强调了在降压治疗过程中需监测血钾水平和肾小球滤过率，确保用药安全。
降压药物选择方面推荐：
推荐起始使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）阻滞剂[血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）]治疗T2DM合并高血压患者，尤其伴有微量白蛋白尿、白蛋白尿、CKD、左心室肥大、冠心病及心力衰竭等情况时；
当诊室血压≥160/100mmHg或高于目标血压20/10mmHg，以及高危患者或单药未达标时，启动2种降压药物联合方案，优先推荐RAAS阻滞剂联合钙通道阻滞剂或利尿剂，伴有心率增快（静息心率>80次/min）或合并冠心病和心力衰竭者可考虑加用β受体阻滞剂，两药联合优先推荐单片固定复方制剂；
如血压仍不达标，考虑三联药物治疗，最佳方案为RAAS阻滞剂（ARNI或ACEI/ARB）+钙通道阻滞剂+利尿剂；
若3种药物联合降压后血压仍难控制，药物治疗可加用盐皮质激素受体拮抗剂或α受体阻滞剂，手术治疗推荐肾动脉去神经术，同时筛查继发性高血压，评估降压药物方案合理性及患者服药依从性。
血脂管理：低密度脂蛋白（LDL-C）仍是糖尿病血脂管理第一靶点
2026版《共识》继续强调LDL-C作为糖代谢异常患者调脂治疗的首要干预靶点。根据T2DM患者的病程长短、是否合并ASCVD及主要靶器官损害进行心血管疾病危险分层，并确定LDL-C控制目标值。对于他汀不耐受者，建议使用PCSK9抑制剂和/或胆固醇吸收抑制剂，必要时可选用英克斯兰等半年长效药物。
表2 2型糖尿病患者心血管疾病的危险分层及控制目标
阿司匹林二级预防地位仍不可动摇
2026版《共识》在抗血小板药物治疗方面与2023版保持一致，继续推荐根据ASCVD风险评估结果谨慎使用阿司匹林进行一级预防。并强调了小剂量阿司匹林（75~100mg）在ASCVD合并T2DM患者二级预防中的重要性。若不耐受则使用氯吡格雷、替格瑞洛和吲哚布芬替代。
并发症管理：从被动延缓到主动保护
CKD：加强筛查，优先选择具有肾脏获益的药物，明确提出“ACEI/ARB+SGLT2i+非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（ns-MRA）”的联合方案，并根据蛋白尿水平或血糖控制需求进行个体化加药。
心力衰竭（HF）：新增合并射血分数下降的心力衰竭（HFrEF）患者推荐联合使用“新五联”药物，包括RAAS抑制剂、有证据的β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、SGLT2抑制剂和维立西胍。
代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）：采用MASLD取代NAFLD，强调其与代谢紊乱的内在强关联。筛查人群扩大，治疗方面新增多学科协作模式强化生活方式干预，并推荐使用GLP-1受体激动剂、GIP/GLP-1双受体激动剂或有证据的SGLT2抑制剂进行血糖管理。
阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）：在积极开展筛查与治疗的基础上，新增GIP/GLP-1双受体激动剂替尔泊肽用于治疗成人肥胖患者的中度至重度OSA的推荐。
糖尿病视网膜病变：强调定期筛查和综合管理的重要性。
小结
2026版《共识》在2023版基础上，立足中国人群特征，整合最新临床循证证据，对T2DM及糖尿病前期患者的ASCVD综合管理进行了系统性更新。新版共识在流行病学数据、生活方式干预、体重管理、血糖控制、血压调控、血脂管理及并发症防治等方面均提出了更为精细的指导建议。
通过引入新型降糖药物、细化心血管风险分层策略、强化多学科协作机制，共识进一步凸显了以患者为中心的个体化治疗理念。上述更新既体现了糖尿病管理领域的学术进展，也为临床实践提供了更具针对性的决策参考，对提升我国糖尿病相关心血管疾病的整体防治水平具有重要指导意义。
责任编辑丨蕾蕾
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