“大娘，我们看你来了，身体恢复怎样了？”3月11日上午，桓台县马桥镇中心卫生院内科主治医师郭杰来到前金村李萍家中，为老人检查身体，了解身体恢复情况。李萍因为胃食管反流病，通过郭杰家庭医生团队转诊到桓台县人民医院手术治疗。好转出院后，郭杰团队不仅通过电话随访，还上门查体，根据李萍的恢复情况，调整用药方案，指导日常饮食和康复训练。李萍感激地说：“你们服务真周到！又是打电话关心，又是亲自上门检查。现在我心里特别踏实，真的太谢谢你们了。”
这是桓台县103支“向阳花”家庭医生团队常态化上门健康随访的一幕情形。去年以来，桓台县卫生健康局确立“人民卫生为人民、降低群众发病率”工作主线，以老年群体和慢性病患者健康管理为切入点，以家庭医生签约服务为纽带，系统推进医疗服务和疾病预防深度融合，着力打造“防、治、管、促”一体化的健康服务新格局，实现全方位、全周期维护人民健康。
健全协同联动机制，筑牢医防融合发展基础
完善制度体系。先后出台《全县医防融合工作路径》《家庭医生签约医防融合工作评价办法》等措施，系统规划发展路径，明确各级医疗机构职责分工，优化运行管理流程，为医防融合提供制度保障。
建强人才队伍。创新构建“县级专家+镇卫生院全科医生+护士+公卫人员+乡村医生”融合型服务团队，优化整合全县13家镇卫生院（社区卫生服务中心）的103支家庭医生团队，实施分区管理、责任到人。初期阶段，每位家庭医生定点管理约60名慢性病患者，待管理成效稳定后逐步扩大服务覆盖，实现人力资源整合与服务质量提升的“叠加效应”。
强化绩效评价。制定《桓台县医防融合评价标准》，成立两级专项评价小组，按月通过电话回访、档案抽查、上门走访等方式开展实地核查，从随访真实性、群众满意度、慢病控制效果等多维度实施量化评估，确保服务落到实处、取得实效。
推动资源高效整合，优化医防融合发展生态
强化机构协同。聚焦基层能力不均衡、资源下沉不通畅、利益机制不协同等核心难题，构建以县人民医院为龙头、13家镇卫生院（社区卫生服务中心）为骨干，县中医院、县妇幼保健院、县疾病预防控制中心为专业支撑，291家村卫生室（社区卫生服务站）全面融入的紧密型县域医共体，同步建设远程心电、区域影像等共享平台，全力推动县域医疗卫生体系从“单点强”迈向“整体强”，夯实医防融合机构基础。
集聚专家资源。建立高层次专家库，3家县级公立医院与近400名国内顶尖专家建立合作关系，定期邀请来桓开展坐诊服务；对于患者提出的个性化需求，由基层医疗机构统一收集，协调专家提供诊疗方案。
拓展特色服务。聚焦重点人群多元化健康需求，推出“健康体检+风险评估+干预指导”一体化服务包，将预防深度融入诊疗全流程。积极发挥中医药特色优势，13家镇卫生院（社区卫生服务中心）全部建成“扁鹊国医堂”、设立“中医药专家基层工作室”，创建省级中医药特色镇卫生院3家、市级5家，引进河南洛阳“平乐正骨”技术开展骨关节病非手术治疗，面向慢性病及康复期人群推广针灸、推拿、艾灸等适宜技术，推动中医药融入健康管理全过程。
织密一体服务网络，提升医防融合服务能级
规范随访管理。突破医疗与公共卫生服务壁垒，为4.2万名高血压患者、1.7万名糖尿病患者、1007名慢阻肺患者等提供全生命周期健康管理。在乡村医生基础公共卫生服务之上，由镇卫生院家庭医生团队根据病情开展多次、面对面随访。首次随访须全面了解患者健康状况、用药、生活习惯及家庭支持等信息，现场制定个性化健康管理方案。
实施分类干预。对血压、血糖等控制不佳的患者，立即开展用药与生活方式指导，并隔日进行电话或微信跟进，持续开展健康教育，直至指标稳定。对已控制稳定的患者，继续保持每两周一次随访，实现“管理一人、规范一人”，确保健康服务主动、连续、精准。
畅通分级诊疗。家庭医生团队管理效果不佳的患者，由团队长协调县级专家会诊，必要时全程陪同转诊，并尊重患者意愿选择上级医院。对管理中发现的疑难复杂病例，依照县级及以上专家会诊流程，由家庭医生协助预约并全程陪同参与会诊，持续跟踪病情进展，切实当好群众健康“守门人”。
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