编者按
静脉气体栓塞（Venous Air Embolism；VAE）是指气体经静脉系统进入血液循环，阻塞血管通路引发的一系列心血管、呼吸系统并发症，属于临床罕见但致死性极高的医源性急症，可发生于各类手术及内镜操作中。食管胃十二指肠镜（EGD）作为消化科常规诊疗手段，虽静脉气体栓塞发生率低，但在食管黏膜屏障受损、高压注气等情况下，仍存在发病风险。2024 年《Korean Journal Of Anesthesiology》报道了1例下咽癌放化疗后食管狭窄患者，在EGD下食管扩张术中并发静脉气体栓塞，经肺动脉计算机断层血管造影（CTPA）确诊并及时干预后预后良好的案例。本期山东加速康复外科（ERAS）论坛聚焦该病例，从发病特点、麻醉管理、应急处理等方面展开深入讨论，为内镜操作中静脉气体栓塞的早期识别、规范化处理提供临床参考。
01
病例概述
患者信息：男，56岁，体重62kg，身高175cm，下咽癌放化疗后4个月，体外放疗后继发颈段食管完全性狭窄，伴吞咽困难，术前已行胃造瘘术。气道评估示张口、下颌及颈部活动无受限，马氏分级Ⅱ级，拟在胃肠检查室行EGD下会师技术食管扩张术。
麻醉与操作过程：患者初始予静脉镇静，氯胺酮50mg+咪达唑仑2mg + 芬太尼50μg，因气道维持困难，改为经口气管插管全身麻醉，术中以2.0~3.0 vol% 七氟烷复合40%氧气维持麻醉，机械通气参数设置为：潮气量 500ml、呼吸频率12次/分、呼气末正压5mmHg，术中监测心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度（SpO₂）及呼气末二氧化碳浓度（ETCO₂），操作中采用高压注气（空气），且未持续监测注气压力。内镜检查见患者距门齿10cm 处食管完全狭窄，狭窄远端距胃造瘘口35cm，顺利完成会师技术下食管扩张术。
发病及处理：内镜操作约45分钟时，患者SpO₂从100%骤降至85%，ETCO₂从30mmHg降至10mmHg，血压110/85mmHg，心率105次/分，窦性心律，右侧胸壁可及皮下气肿，肺部查体无异常。立即停止操作，予100% 纯氧手动通气、快速输注500ml生理盐水维持前负荷，将患者调整为头低足高位。经30分钟复苏后，患者SpO₂升至95%，ETCO₂回升至28mmHg，血压130/80mmHg，心率80次/分。维持最低肺泡有效浓度（MAC）0.5的麻醉深度行CTPA检查，术后持续机械通气至第2天，患者术后第4天顺利出院。影像学检查：CTPA轴位及冠状位图像示肺动脉主干见少量气泡，因心脏搏动形成三叉分支伪影（动态奔驰征）（图 1）；肺部窗位轴位 CT 示弥漫性纵隔气肿、右侧少量气胸（图 2）。
图1：(A)轴向和（B）冠状CT肺血管造影（CTPA）图像显示肺动脉主干见少量气泡，因心脏搏动形成三叉分支伪影（动态奔驰征）。
图2：使用肺窗设置的轴向CT图像显示弥漫性纵隔气肿和右侧少量气胸。
02
深度讨论
VAE的发生及病理生理机制
空气栓塞的发生需要满足血管开放、气压差及气体来源三要素。
其病理生理机制主要涉及右心“气锁”效应与肺血管栓塞。大量的气泡可能堵塞右心室流出道，引起心输出量降低。较小的气泡穿过右心室堵塞肺小动脉引起肺血管栓塞。肺循环中的气泡可导致通气血流失调、内皮受损以及炎症反应。当进入的空气量超过肺部过滤能力，或患者存在心内分流时，气体便可进入动脉循环引发动脉栓塞。
内镜手术中发生VAE的核心诊疗要点
1.诊断关键指标
①高度敏感指标：ETCO₂快速下降（当气体入血剂量≥0.25ml/kg 时即可出现该表现，可识别无血流动力学障碍的VAE）
②确诊检查：CTPA（对肺栓塞诊断的灵敏度为 83%、特异度为96%，可检测少量气泡，优于经食管超声心动图TEE）
2. 发病原因（本例）
①食管扩张时黏膜屏障受损，气体直接进入暴露血管，导致食管管腔与静脉循环直接相通
②操作中使用高压注气，且未持续监测注气压，促进气体入血
③放疗后食管黏膜炎性改变，增加VAE发生风险
3. 危险因素
①患者因素：胃肠道肿瘤、胆管炎症、肝脓肿、炎症性肠病、坏死性小肠结肠炎等胃肠道疾病
②操作因素：黏膜屏障受损（溃疡、扩张、活检、括约肌切开）、气道注气、氧化亚氮使用
4. 临床特点
①罕见但严重的医源性并发症，可发生于EGD、ERCP、开颅术、剖宫产等多种操作
②严重程度与气体入血速度、体积相关，50~100ml 气体即可致人死亡
③症状缺乏特异性，可累及心血管/神经系统，麻醉状态下易被掩盖，需高度警惕
④症状性气体栓塞的症状缓解时间为 5~12 小时不等，气体吸收速度与栓塞初始大小 / 体积相关
5.预防与临床建议
①预防核心措施
识别高危患者，术前充分评估；操作中维持充足静脉压
首选策略：采用二氧化碳注气替代空气注气（CO₂溶解度为空气的50倍，可大幅提升气体入血后的安全边际）
持续监测：生命体征、ETCO₂、中心静脉压（CVP），且操作中需持续监测注气压力
优化环境：非手术室麻醉需保证急救设备齐全、团队协作顺畅、麻醉人力充足
②临床警示
EGD虽为消化科常规操作，但当患者合并食管狭窄、消化道肿瘤等基础疾病时，需警惕VAE发生
术中若出现不明原因的SpO₂下降、ETCO₂骤降，即使血流动力学稳定，也需立即排查VAE
疑似VAE时，尤其合并恶性肿瘤患者，需优先排除肺栓塞，及时行CTPA检查
头低足高位或上半身高于心脏水平的体位，可能对EGD操作造成限制，需平衡操作需求与风险。
03
专家访谈
受访专家：张孝田副主任医师（青岛大学附属医院平度院区麻醉科副主任）
Q1：在 EGD 等内镜操作的麻醉管理中，除常规监测外，哪些指标和临床表现需重点关注，以实现静脉气体栓塞的早期识别？
在EGD内镜操作的麻醉监测中，ETCO₂是静脉气体栓塞最核心的早期预警指标，需重点关注其数值的快速下降，即使无血流动力学波动，孤立性的ETCO₂骤降也需立即排查气体栓塞，这是因为当气体入血剂量达到0.25ml/kg时，即可出现ETCO₂下降，远早于明显的SpO₂和血压变化。
同时需结合其他体征综合判断，如不明原因的SpO₂下降、心率增快，以及胸壁皮下气肿、纵隔气肿等局部表现，这些都是气体入血并扩散的重要信号。对于放疗后食管狭窄、胃肠道肿瘤等高危患者，术中需提升监测等级，必要时增加中心静脉压监测，实时评估循环状态，避免因患者处于麻醉状态，症状被掩盖而延误诊断。
Q2：针对内镜操作中静脉气体栓塞的高危人群，术前和术中可采取哪些针对性的预防措施，降低发病风险？
对于内镜操作中静脉气体栓塞的高危人群，预防需遵循分层防控、规避诱因的原则，从术前评估到术中操作形成全流程的防控体系。
术前层面，首先要精准识别高危人群，包括胃肠道肿瘤、食管狭窄、炎症性肠病等患者，尤其是放疗后黏膜存在炎性改变、屏障受损的患者，需提前与消化科团队沟通，优化操作方案；其次，术前可根据患者具体情况采取食管黏膜保护措施，减少黏膜损伤风险，同时备好二氧化碳注气设备，为术中注气方式选择做好准备。
术中层面，注气方式的优化是核心预防措施，必须优先使用二氧化碳注气，替代传统的空气注气，从根源上降低气体入血后的危害；若因操作需要使用空气注气，务必持续监测注气压力，严禁高压注气，同时避免使用氧化亚氮。此外，术中需减少不必要的黏膜损伤，操作动作轻柔，避免在黏膜溃疡、狭窄扩张处反复操作，防止血管暴露后气体直接入血；麻醉与手术团队需建立实时沟通机制，一旦出现异常，可立即停止操作，实现风险的快速管控。
Q3：当内镜操作中发生静脉气体栓塞时，麻醉医生的核心处理流程是什么？如何平衡急救操作与患者的后续诊疗？
当内镜操作中发生静脉气体栓塞时，麻醉医生的核心处理流程可总结为“停、通、补、位、查”五步法
一停，立即通知手术团队停止操作，阻止气体继续进入血液循环；
二通，予100% 纯氧手动通气，纠正缺氧，同时促进血液中气体的吸收与排出；
三补，快速输注晶体液维持循环前负荷，稳定血流动力学，避免发生低血压、休克等严重并发症；
四位，将患者调整为特伦德伦伯卧位（头低足高位），减少气体向肺动脉、脑血管等重要部位扩散，降低栓塞的严重程度；
五查，及时行CTPA检查，明确诊断并排除肺栓塞等其他致死性并发症，为后续治疗提供依据。
在急救过程中，需兼顾急救操作与患者的后续诊疗，核心是在稳定患者生命体征的前提下，尽可能减少急救操作对后续诊疗的影响。例如，行CTPA检查时，维持浅麻醉深度，避免因麻醉过深导致患者苏醒延迟；术后持续机械通气时，根据患者的呼吸功能恢复情况逐步调整通气参数，避免因过度通气影响患者心肺功能。待患者生命体征稳定、气体栓塞症状缓解后，再由手术与麻醉团队共同评估，共同决定是否继续完成本次内镜操作，若需继续操作，需优化操作方案，规避再次发生气体栓塞的风险。
04
专家简介
张孝田，副主任医师，医学博士在读，现任青岛大学附属医院麻醉科病区副主任。山东省医学会麻醉分会委员、山东省医学会麻醉学分会青年学组成员、山东省医师协会加速康复外科分会委员、山东省医师协会麻醉舒适化医疗专业委员会委员、山东省研究型医院协会麻醉学分会委员、山东省老年医学学会麻醉分会委员。
翻译：史维娇（青岛大学附属医院）
审核：刘露、董胜男（青岛大学附属医院）
《山东ERAS论坛》是由青岛大学附属医院麻醉科作为山东省医师协会加速康复外科分会首届主委单位（筹），携手新青年平台倾力打造的学术专栏。在山东ERAS论坛平台支持下，本期专栏由青岛大学附属医院（平度院区）麻醉科牵头策划并供稿。
青岛大学附属医院麻醉科
青岛大学附属医院的前身始建于1898年，目前麻醉科下设市南、崂山、西海岸、平度和日间麻醉五大病区，拥有手术室125间、麻醉医师180名、麻醉护士118名、恢复室床位62张。科室每年完成手术室麻醉17万余例、日间麻醉10万余例，其中ASA Ⅲ级以上患者占比超30%，业务范围广泛，涵盖肝移植、心脏移植、达芬奇机器人手术等高难度亚专科麻醉。2024年1月开设麻醉科特色神经调节治疗失眠专病门诊，截至目前，已接诊1100多人次，行超声引导下星状神经节阻滞1500余次，在原发性失眠、安眠药减停辅助治疗及相关合并症的干预方面取得良好临床效果。
青岛大学附属医院麻醉科是山东省“省级临床重点专科”，并获批建设山东省医药卫生麻醉与脑功能重点实验室。作为青岛市麻醉专业中唯一的“攀峰学科”建设单位，该科室还入选山东省首批国家级麻醉专业住院医师规范化培训基地，同时也是青岛大学硕士和博士研究生的重要培养基地。
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