作者：福建医科大学附属漳州市医院 王毅鸿
一例盆腹腔巨大肿瘤切除的麻醉管理
病例摘要
患者，女，17岁，52kg，160cm，BMI20.31kg/m2。
主诉：腹胀20天，发现盆腔包块4天。
查体：腹部膨隆，可扪及一包块，上界达剑突下两横指，两侧达腋前线水平，移动性浊音阳性。经直肠腹部诊：盆腔内可触及一包块，直径约20cm，囊实性，外形不规则，边界尚清，张力大。
检验结果：血常规：白细胞总数15.21×109/L，血红蛋白100g/L，血小板总数570×109/L。肝功能：白蛋白26.7g/L，余大致正常。超敏C蛋白：266mg/L。凝血功能：凝血酶原时间14.6s，纤维蛋白原7.71g/L，余大致正常。腹水蛋白定量：40.5g/L。降钙素原：0.25ng/ml。
检查结果：心电图：窦性心动过速（116次/分），部分T波改变。心脏彩超：三尖瓣少量反流，左室整体收缩及舒张功能未见明显异常。胸部CT：1．左肺下叶炎症；左侧胸腔少量积液；2．右肺上叶尖段、后段微小结节；3.腹腔积液。子宫+腹腔彩超：子宫上方异常回声包块，大小：180mm×170mm×105mm，来源于双附件？其他？盆腹腔积液，较大前后径：63mm(右髂窝)，55mm（肝前），31mm（脾周），22mm（子宫直肠窝）。上腹部、下腹部、盆腔MRI增强（如图一）：1．下腹部至盆腔巨大囊实性肿块（大小约152mmx104mmx183mm）：倾向于右附件来源恶性肿瘤，内胚窦瘤可能，肿瘤合并出血待除，大网膜、腹膜多发种植转移；盆腹腔大量积液；2.肝门区、肠系膜、腹膜后、双侧盆壁和腹股沟区多发小淋巴结。
图一 腹部、盆腔MRI增强
入院后予抗感染并行超声引导下右下腹腔穿刺置管引流术。
术前诊断：1.盆腔肿物2.轻度贫血3.血小板增多4.高纤维蛋白原血症5.窦性心动过速6、低蛋白血症
拟行手术：双侧输卵管、卵巢切除术+大网膜切除术
麻醉管理
患者入室后，BP:116/72mmHg，HR:111次/分，SPO2:97%，开放外周静脉，吸氧。
麻醉诱导，予丙泊酚100mg，舒芬太尼15ug，顺苯阿曲库铵12mg。待意识消失，下颌松弛后在可视喉镜引导下行气管内插管（7.0普通气管导管），使用瑞芬太尼+七氟醚维持麻醉深度。麻醉诱导完予行左桡动脉穿刺置管及右颈内静脉穿刺置管。
手术开始予追加舒芬太尼10ug,整个麻醉过程至手术取出瘤体前生命征平稳，期间间断追加肌松药。
取出瘤体后，心率上升至130次/分左右，伴血压下降至85/48mmHg，予去甲肾上腺素泵注，并测CVP（4cmH2O）指导快速输液、输血处理。1小时后再次出现心率上升，听诊双肺无明显湿啰音，此时CVP（6cmH2O），考虑镇痛不足引起，予追加舒芬太尼5ug后心率缓慢下降。
手术历时2h15min，出量：7550ml其中包括出血：300ml，尿量：250ml，腹水：7000ml。入量：2900ml，其中包括晶体：1500ml，胶体：500ml，血浆：600ml，红细胞：1.5u。
实施手术：经腹右侧附件切除术+大网膜切除术，切除肿物大小：25cm×21cm×18cm，术中快速冰冻：右侧卵巢卵黄囊瘤。
手术结束后，观察生命征平稳，待患者完全清醒，肌力恢复后拔除气管导管，送入PACU观察。
术后安返病房，于第八天顺利出院。
卵黄囊瘤又称内胚窦瘤，是起源于原始生殖细胞的恶性肿瘤，主要发生于性腺，约占卵巢恶性肿瘤的4%～7%，也可发生在生殖细胞迁移的路径上，如松果体、侧脑室、小脑蚓部、纵隔、腹腔与腹膜后、骶尾部、阴道等。本病好发于儿童及年轻人，女性多见，临床症状与发生部位密切相关，腹盆腔卵黄囊瘤主要表现腹胀、腹痛、腹水、腹部包块、肿瘤压迫以及对周围结构的侵犯和远处转移症状。早期临床症状不明显且生长较快、容易出血坏死，故肿瘤一般较大，大多呈类圆形、不规则或分叶状囊实性包块。常规治疗方法包括手术切除肿瘤及辅助化疗。手术是首选治疗，目的是最大限度切除肿瘤。
任何原因引起的盆腹腔巨大占位均可引起静脉回流受阻，盆腹腔脏器受压移位，并出现不同程度的心脑等重要脏器缺血以及相应的临床症状，巨大占位解除前后血流动力学波动剧烈，极易引发循环衰竭，这对围术期麻醉管理提出了重大挑战。
问题一：盆腹腔巨大占位带来的病理生理改变有哪些？
盆腹腔巨大占位导致腹腔内压升高，腹腔高压会引起腹腔脏器动脉血流灌注减少，静脉回流障碍和微循环障碍，并通过压力传导，影响其他器官系统的功能。下图反映了腹腔内压增高对不同器官系统的影响。
ICP为颅内压，CPP为脑灌注压，ITP为胸腔内压，IVC为下腔静脉，SMA 为肠系膜上动脉，pHi为胃黏pH值，APP为腹腔灌注压，PIP为吸气峰压，Paw为平均气道压，PaO2为氧分压，PaCO2为二氧化碳分压，Qs/Qt为肺内分流，Vd/Vt为肺死腔，CO为心输出量，SVR为外周血管阻力，PVR为肺血管阻力，PAOP为肺动脉闭塞压，CVP为中心静脉压，GFR为肾小球滤过率。
巨大肿瘤可引起:①膈肌上抬，活动受限，胸廓内容积明显缩小，通气受限，患者可能长期处于低氧和二氧化碳蓄积状态，又因肺舒缩受限，易并发呼吸道感染和慢性支气管炎;②可能压迫腔静脉、腹主动脉，使回心血量减少，下肢淤血水肿，心脏后负荷增加;又因腔静脉长期受压，逐步形成侧支循环，可使硬膜外间隙血管丛扩张淤血，麻醉前应常规检查心电图、心脏彩超，了解心功能代偿程度，硬膜外穿刺、置管应谨防血管损伤，用药量应减少1/3~1/2;③压迫胃肠道，可致患者营养不良，消瘦虚弱，继发贫血、低蛋白血症和水、电解质代谢紊乱，麻醉前应尽可能予以纠正。
问题二：术前评估的要点是什么？
首先应进行患者全身状况评估：①生命体征：监测患者心率、血压、呼吸频率等生命体征指标，评估患者的生理储备和耐受力；②合并症：了解患者是否有心脏病、肺病、肝病、肾病等合并症，以及疾病的严重程度和对麻醉的影响；③麻醉手术史：询问患者是否有麻醉史、过敏史，以及家族麻醉相关病史，为麻醉药物的选择提供参考；④营养状况：评估患者的营养状况，包括体重、体脂率、蛋白质水平等指标，以制定合适的麻醉和手术方案。其次进行肿物相关评估：①肿瘤部位：确定肿瘤的具体位置，以及肿瘤与周围脏器的关系；②压迫程度：评估肿瘤对周围脏器的压迫程度，包括胃肠道、泌尿系统、胆道系统、血管等，以及由此产生的临床症状；③影像学评估：通过B超、电子计算机断层扫描（CT）、多模态磁共振成像（MRI）等影像学检查，明确肿瘤的大小、形态、血供以及与周围脏器的关系。
问题三：术中探查及搬动肿瘤的过程中，如何减少循环波动？
术中探查、放囊内液及搬动肿瘤等操作过程中，要严密监测生命体征，尤其是血压，放液速度宜慢，移出肿物后应立即腹部加压。以防止因腹内压骤然消失，右心回血量突然增加，导致前负荷增高而诱发急性肺水肿，另一方面又可能因为腹主动脉的压迫突然解除，后负荷突然降低而导致血压骤降、心率增快。因此，手术中要准确判断心脏前后负荷的增减，及时调节血容量平衡。
问题四：术中如何补液？
肿瘤尚未切除前，巨大肿物会导致胸腔受压，胸腔正压对容量血管的影响干扰，使得SVV、PPV、CVP等指标的准确性受到影响。这时只需要维持患者基本的灌注，容量上可以“欠”一些，宁少勿多，也可以适当给予血管活性药物以维持循环稳定。
肿瘤压迫解除后，采用目标液体导向治疗，可根据SVV、PPV、PAC、CVP、TEE、Flotrac等指导液体治疗。
总结
本例是年轻女性盆腹腔巨大占位，术前已存在腹腔高压、低蛋白血症及窦性心动过速等多系统受累表现，在肿瘤切除后及时处理循环波动，最终患者平稳恢复并顺利出院。对于盆腹腔巨大肿瘤的麻醉管理，术前应充分评估，了解肿瘤的大小及其对其他脏器的影响；术中尽可能维持循环稳定，尤其是肿瘤解除前后，要严密监测生命体征，及时调节血容量平衡。
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