背景与引言
母乳喂养被广泛认为是保障婴幼儿及分娩者健康和福祉的最有效方式之一。过去，针对哺乳期接受麻醉的患者提供的建议存在差异且缺乏一致性，有时会导致中断喂养≥24小时，或者因为担心药物进入母乳可能产生的副作用而丢弃母乳，这也是过早停止母乳喂养的一个原因。围术期的决策应当基于药代动力学数据而不是谨慎预防原则。然而，许多常用资源，例如《英国国家处方集》，都是遵循谨慎原则，根据制造商的建议和许可制定。虽然也有针对哺乳期的专业信息来源，但实际并未被临床采用。麻醉医师协会在2020年发布了关于哺乳期患者麻醉和镇静的指南。此后，又有一些新药进入临床。本指南已完成更新，旨在为所有参与哺乳期患者围术期管理的所有相关卫生专业人员提供相关信息。
制定指南的方法
根据相关文献，指南由一个多学科工作小组制定，成员包括具有母乳喂养和/或指南制定相关的临床或学术专业知识的多样化作者群体（麻醉医师、药剂师、助产士、婴儿喂养顾问和与指南相关的有生活经验的人等），大家进行了有针对性的文献回顾，特别关注从2020年麻醉医师协会发布上一次指南以后发表的文章。工作小组使用PubMed进行文献搜索，并使用搜索词：“麻醉”、“母乳喂养”、“母乳”和“手术”，同时还查阅了工作组确定的相关信息来源，包括：特定哺乳期数据库、世界卫生组织、当前指南、母乳喂养专家期刊、以及相关网站(https://www.medicinescomplete.com/)，编制了围手术期使用的药物清单，包括参考麻醉医师协会国家基本麻醉药品清单(https://anaesthetists.Org/Home/Resources-publications/Guidelines/NationalEssential-Anaesthesia-Drugs-List-NEADL)。通过针对性的文献审查和三轮德尔菲法（Delphi process）修改之后给出了相关的建议。
关键推荐意见
1.在麻醉或镇静手术的术前评估中，对于任何育有小于2岁婴幼儿的患者，都应该常规询问他们是否正在哺乳或挤母乳育儿。并且需要注意，2岁以上幼儿有可能还在母乳喂养的情况。
2.应支持患者在送术前哺乳或按其意愿挤母乳喂养。手术后，一旦患者意识清醒、定向力正常并能够自行喂养婴儿或独立挤奶，应鼓励她们尽快恢复哺乳。
3.麻醉、镇静和镇痛药物进入母乳的量极少。几乎所有围手术期使用的药物，均无证据表明对母乳喂养的婴幼儿有不良影响。
4.麻醉后丢弃母乳（“挤奶后丢弃”）是不必要的，现在推荐“清醒即可哺乳”。
5.对于急诊手术或住院治疗而入院的母乳喂养患者，应尽可能让患者和婴幼儿待在一起，并为照顾婴幼儿提供适当的支持。
6.麻醉科应指定人员专门负责“母乳喂养支持”工作，对科室同事和患者进行宣教，并在围术期为同事和患者提供相关咨询。
7.鼓励医院参与联合国儿童基金会“爱婴倡议”，以支持开始和继续母乳喂养。
8.医院应提供适宜的哺乳环境，如单间，可根据需要由另一名成年人在场照顾孩子。
9.对所有患者（包括哺乳或挤奶喂养者），术后镇痛应尽可能采用多模式、阿片节俭药物方案。
10.如需要阿片类镇痛药，由于代谢差异可能导致部分婴幼儿过度镇静，不推荐使用可待因。
11.母乳喂养的患者如有必要应给予适当的阿片类药物镇痛，并应在最短的时间内使用最低有效剂量。二氢可待因或吗啡是优选药物。
12.日间手术可以避免打乱日常作息，应考虑将母乳喂养患者的手术安排在第一台，尽量减少与孩子分离的时间。
13.不建议在化疗期间进行母乳喂养，因为药物进入母乳后会产生不良反应。
应该给患者提供信息手册及其他资源，内容包含麻醉药、镇静剂和镇痛药在母乳喂养期间的配伍信息，以及关于围手术期母乳喂养支持的指导信息。
具体临床管理推荐
母乳捐献者
母乳捐献者应向母乳库咨询因住院和用药而影响捐赠的问题。医院应向患者提供住院期间的用药清单。由于捐赠奶常被用于在新生儿重症监护室接受护理的极低出生体重儿( < 1500 g)使用，很可能住院期间的母乳都必须被丢弃。
术前评估、同意和围术期计划
需要手术的哺乳期患者的术前考量（方框1）
围术期管理
医院应该为患者母乳喂养提供合适的环境，包括一个可供家人陪伴的单人房间；尽量缩短在手术室停留的时间；选择合适的手术时间，以便患者在离开病房哺乳。尽可能把正在哺乳的患者放在第一台，尽量减少禁饮禁食时间，以避免脱水。英国围手术期护理中心建议，除了明确有禁忌症的，实施‘Sip Til Send’方案，即“送术前可饮水”方案。
麻醉方式应旨在确保手术期麻醉和术后镇痛的实施，同时尽量减少对术后母乳喂养的影响。麻醉后挤出并丢弃母乳（“挤奶弃乳”）是不必要的，现在推荐“清醒即可哺乳”。鼓励患者在送术前哺乳，或者根据其喜好进行挤奶喂养。患者在手术后一旦清醒、意识清楚，并能够独立喂养婴儿或自行挤奶时，鼓励他们恢复母乳喂养。为了方便婴儿继续母乳喂养，应安排另一位成年人照顾婴儿。正在哺乳的患者可能由于乳汁分泌而需要增加液体摄入，应使用有效的止吐策略，包括预防性治疗。在需要全麻的情况下，可使用丙泊酚为主的全凭静脉麻醉（TIVA），并在适当情况下进行脑电监测，可能会降低术后恶心和呕吐（PONV）的发生。
在区域麻醉（包括脊髓麻醉）下进行手术的优点是对患者照顾孩子的能力干扰最小。同时可减少阿片类药物的使用。包括对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药（NSAIDs）以及环氧化酶-2抑制剂在内的多模式非阿片类药物镇痛与母乳喂养是兼容的。当联合使用时，对乙酰氨基酚和NSAIDs具有协同作用且效果显著。哺乳期的患者如果需要，应尽可能使用最低有效剂量的阿片类镇痛药，且使用时间应尽可能短。早产儿、新生儿和出生后不足6 周（按胎龄校正）的婴儿对于阿片类药物的使用应格外小心，建议观察是否出现过量镇静的迹象，作为潜在儿童影响的指标。应向母亲提供逐步减少镇痛药的方案，包括先停用阿片类药物，再停用非甾体抗炎药（NSAIDs），最后停用对乙酰氨基酚。
在为患者进行手术体位摆放时应注意，避免在放置过程中对乳房组织施加额外压力；俯卧位可能增加乳腺炎的风险。如果预计手术时间较长或术后恢复期较长，应设法维持乳汁分泌以避免乳房胀痛或乳腺炎的风险。
特殊情况：急诊护理
以上原则同样适用急诊手术或急诊住院而入院的患者，使她们尽量与婴幼儿待在一起，并提供适当的婴幼儿护理。工作人员应熟知挤奶器的使用和母乳的安全储存方法，确保母乳喂养能够在服用某些药物（如抗生素）时也能安全进行。
ICU镇静
重症监护学会建议，ICU应为新生儿常规护理（包括母乳喂养）提供支持。通过“母乳喂养支持”专员获得指导。但关于危重患者在ICU接收治疗期间进行母乳喂养的相关数据十分有限。重症监护的药理学建议通常是从择期围术期用药方案中推断得出，特别是镇静药和镇痛药。在ICU中更常用的药物包括血管加压素、糖皮质激素、抗心律失常药物和质子泵抑制剂。去甲肾上腺素和肾上腺素口服生物利用度低且半衰期短，意味着给药后不太可能对婴幼儿儿产生影响，但这两种药物可能会抑制泌乳。加压素没有相关数据，但由于它不经口服吸收，所以不太可能对哺乳期婴幼儿产生影响。氢化可的松是母乳的正常成分，在外源性给药后，母乳中排出的量非常低，表明氢化可的松与哺乳兼容。胺碘酮理论上可能会导致新生儿甲状腺功能减退，单次静脉注射450毫克，母乳中的浓度不到儿童剂量的1%，表明胺碘酮单次剂量治疗心律失常产生不良反应的概率较低。β受体阻滞剂可分泌到母乳中，并可能导致低血糖和心动过缓；美托洛尔和拉贝洛尔的风险最低。所有目前使用的质子泵抑制剂都可与哺乳兼容。如患者处于镇静状态，可能需要由亲属或其他适当的人员帮助挤奶，以避免乳房胀痛并促进康复后的持续哺乳。
母乳喂养患者的癌症手术管理
乳腺癌患者是否进行哺乳可能取决于手术情况，如果手术涉及乳房，则取决于是否切除了主要乳管。如果计划不进行化疗，或者在治疗开始之前，患者可能可以继续哺乳。由于化疗药物会通过乳汁传递并产生相关的不良反应，因此不建议在化疗期间哺乳。1985年英国皇家妇产科医师学院的绿皮指南建议：从最后一次化疗到开始哺乳应有至少14天的间隔，确保药物从乳汁中清除；患者在服用曲妥珠单抗（赫赛汀）或他莫昔芬时不应哺乳；化疗药物的半衰期差异很大，在重新开始哺乳前应经过五个半衰期。手术和化疗后的呕吐，昂丹司琼是首选的止吐药。
母乳喂养的围手术期用药管理
LactMed 是查询具体药物信息的实用资源。表 1 汇总了有关药物进入母乳的信息。
1.静脉麻醉药：大多数静脉麻醉药物生物利用度低且半衰期短，适合哺乳期患者使用。
(1)丙泊酚：仅有极少量（0.025%）丙泊酚会转移到母乳中。患者一旦从全身麻醉中恢
复到能够照顾婴儿的程度，即可恢复哺乳。
(2)硫喷妥钠：乳汁中的含量非常少；恢复哺乳前无需等待。
(3)依托咪酯：从中枢神经系统迅速再分布。乳汁中依托咪酯的含量非常少且迅速下降。恢复哺乳前无需等待。
(4)氯胺酮：血浆中的快速再分布使儿童的不良反应发生可能性较小。
2.吸入麻醉药：吸入麻醉要主要通过呼气在麻醉后被清除，也有部分由体内代谢，由于其半衰期短、清除迅速，使用后不会妨碍后续哺乳。
3.苯二氮卓类药物
(1)咪达唑仑：口服剂量经过广泛的首过效应后，系统生物利用度低，因此母乳喂养后婴儿血液中的药物水平预期较低。在单次使用咪达唑仑后，一旦患者清醒，即可恢复母乳喂养。
(2)地西泮：其活性代谢物去甲地西泮半衰期较长，地西泮可以较大剂量通过母乳转移，地西泮可考虑在手术或操作前一次性使用。
(3)瑞马唑仑：它通过组织酯酶迅速代谢。目前尚无关于哺乳期使用瑞马唑仑的信息。生产
厂商建议哺乳期患者在使用药物后挤奶并丢弃。与其他静脉麻醉药物一样，当母亲清醒、神志清楚时，可以继续哺乳。
4.α-肾上腺素受体拮抗剂
表1 围术期用药进入母乳的情况
(1)右美托咪定：半衰期2–3小时，婴幼儿相对剂量0.034%。它具有较大的分布体积，高蛋白结合率（94%），且无活性代谢物，通过乳汁的传递可忽略不计。患者一旦清醒且状况良好即可进行哺乳。
(2)可乐定：可能会降低催乳素分泌，因此在产后早期可能会减少乳汁分泌。其在乳汁中的分泌量极少。在哺乳期间尚无新生儿毒性报告。
5.非阿片类镇痛药：围手术期镇痛应个体化。术后为患者提供适当的镇痛非常重要。指南建议，术后出院时的镇痛药使用不应超过7天，并且如果需要进一步镇痛，应进行复查。
(1)非甾体抗炎药：
对乙酰氨基酚：可作为首选止痛药。对于哺乳且婴幼儿存在动脉导管血流依赖性心脏病的患者，应避免使用NSAIDs，以免引起动脉导管过早收缩的风险。布洛芬和双氯芬酸：已被广泛用于产后疼痛及哺乳期，并被认为与母乳喂养兼容。虽然萘普生的半衰期比双氯芬酸长，但它在剖宫产术后仍被广泛使用，哺乳可以照常进行。塞来昔布、帕瑞昔布和酮咯酸通过乳汁进入婴幼儿体内的剂量非常低，哺乳仍可继续。阿司匹林以镇痛剂剂量使用，可能导致婴儿发生瑞氏综合征。使用抗血小板作用的低剂量阿司匹林可以在哺乳期患者中使用。
(2)镁：是一种正常的血清电解质，可用于哺乳期患者镇痛。
(3)奈福泮：是一种非阿片类镇痛药，半衰期为3–8小时，血浆蛋白结合率为71–76%，婴幼儿相对剂量为2.6%。哺乳期婴儿使用应观察镇静和尿量。
6.阿片类镇痛药
(1)吗啡：少量转移到母乳中。它有一种活性代谢产物（吗啡-6-葡萄糖苷酸），其效力比原药更强。如果哺乳期患者需要强镇痛，推荐使用吗啡作为首选阿片类药物。
(2)可待因：半衰期为2.9小时，血浆蛋白结合率为7%，婴幼儿相对剂量为0.6%–8.1%。可待因通过细胞色素P450肝脏酶系统同工酶CYP2D6代谢为活性产物吗啡。该酶具有显著的遗传多态性。代谢能力较差的患者服用可待因几乎无镇痛效果，而超快速代谢者会产生显著疗效和不良反应。不同人种间的变异等位基因频率存在较大差异。如果哺乳期患者服用了单剂量可待因，无需挤奶弃奶。正常代谢型者母体血浆中的单次可待因剂量完全清除约需15 小时；但超快代谢型者乳汁中吗啡浓度显著升高，极端情况下可能导致新生儿严重呼吸抑制甚至死亡 。美国食品药品监督管理局（USFDA）、欧洲药品管理局和英国药品与医疗产品监管局（MHRA）建议正在哺乳的患者不应服用可待因。根据目前的国际建议，不主张将可待因作为常规止痛药使用。
(3)二氢可待因：口服生物利用度为21%，存在显著的首过效应，半衰期为3.3–4.5小时。它在肝脏中通过CYP2D6代谢为二氢吗啡，具有强效镇痛作用。二氢可待因的代谢不受个人代谢能力影响，因为镇痛作用主要由原药产生。二氢可待因可能是哺乳期患者术后使用的首选弱阿片类药物。
(4)曲马多：曲马多及其活性代谢物O-去甲基曲马多会以低水平（婴幼儿相对剂量<3%）进入母乳，美国食品药品监督管理局（USFDA）在2017年发布声明，警告哺乳期不要服用曲马多，因其潜在风险类似于可待因超快代谢者的风险。英国DILAS建议哺乳期间可短期谨慎使用曲马多。
(5)羟考酮：其代谢与可待因相似，经母乳暴露于羟考酮的儿童可能出现镇静、呼吸抑制和喂养困难，尤其是每日剂量>30毫克时。与任何阿片类药物一样，在术中单次使用羟考酮时应谨慎，并在哺乳后监测儿童的镇静情况。哺乳期间应避免重复使用羟考酮。
(6)氢吗啡酮：一种强效麻醉性镇痛药，关于哺乳期的数据有限。氢吗啡酮的口服生物利用度为60%，血浆蛋白结合率<19%，且代谢产物不活跃。但有报道新生儿使用其后出现呼吸抑制，需要用纳洛酮进行治疗，治疗后恢复。哺乳期患者使用此药应谨慎。
(7)氢可酮：具有活性代谢物氢吗啡酮。它用于产后疼痛和治疗乳腺炎，不建议长时间使用>40毫克的剂量，因为可能导致新生儿镇静和呼吸抑制。
(8)哌替啶：使用哌替啶患者自控镇痛（PCA）会导致其活性代谢产物去甲哌替啶在母乳中积累，从而引起新生儿嗜睡。因此，哌替啶不应作为哺乳期患者的镇痛药使用。
(9)芬太尼/阿芬太尼：在单次静脉注射芬太尼后，乳汁中检测到的量极少。口服生物利用度<70%。在分娩过程中或产后短时间硬膜外或静脉使用时，新生儿摄入的芬太尼量通常很少，不会对哺乳的婴儿造成不良影响。在母亲改为口服镇痛药后尽快停止PCA。短期使用芬太尼进行小型操作（如内镜检查）后，无需等待或丢弃乳汁即可恢复哺乳。这些建议同样适用于阿芬太尼。
(10)舒芬太尼：半衰期为2.7小时，蛋白结合率为91%，口服生物利用度较低。当通过硬膜外给药时，舒芬太尼会以极少量进入初乳和母乳中，目前未观察到对婴幼儿有任何影响。然而，在剖宫产术后通过患者自控镇痛(PCA)静脉使用舒芬太尼可能会延迟哺乳的开始。
（11）瑞芬太尼：尚无已发表数据说明瑞芬太尼使用对母乳喂养婴幼儿的影响。在分娩镇痛中优先使用瑞芬太尼进行患者自控镇痛。
7.局部麻醉药
在围手术期常用的局部麻醉药是脂溶性的氨基酰胺类化合物（例如利多卡因、布比卡因和罗哌卡因），它们少量进入到母乳中。局部麻醉药的使用无需中断母乳喂养。使用中务必遵循局麻药推荐极限量的指导。
8.神经肌肉阻滞药
非去极化神经肌肉阻滞药是季铵化合物，脂溶性差，口服生物利用度低。它们在生理pH下呈电离状态，不会在母乳中大量存在。
琥珀胆碱：母乳中存在较少，口服吸收差，并且在母体循环中迅速消除。
9.神经肌肉阻断药拮抗剂
（1）新斯的明：一种季铵化合物，半衰期为15–30分钟。进入母乳中的量较少。
（2）舒更葡糖：目前没有关于哺乳期使用舒更葡糖的信息。其分子量大，极性强，进入乳汁的量可能极低，且婴幼儿经口服吸收可能性很小。因此，舒更葡糖可在哺乳期使用。但使用舒更葡糖会降低激素避孕药的效果，正在服用或使用非口服激素类避孕药的患者应在接受舒更葡糖后的七天内使用其他避孕方法。
10.5-羟色胺3受体拮抗剂：
（1）昂丹司琼:乳汁中的浓度非常低, 对哺乳期婴儿的风险低.
（2）赛克利嗪：暂时没有关于其进入母乳的浓度或可作为依据的数据。短期使用不太可能产生不良影响。
（3）普鲁氯嗪：口服生物利用度低，因首过效应高。哺乳期间短期使用是可兼容的。
（4）地塞米松：目前没有关于地塞米松转移到母乳中的数据。其他皮质类固醇（如泼尼松龙）在哺乳期间已被广泛使用，并且没有证据显示有任何不良影响。
（5）甲氧氯普胺：也用于催乳，可能增加乳汁分泌。哺乳患者可以使用，但如果最近因癌症治疗等原因停止哺乳，应避免使用。
（6）多潘立酮：口服时由于首过肝脏和肠道代谢，乳汁中的浓度很低。可用作催乳药，如果患者最近因癌症治疗等停止了哺乳，应避免使用。
（7）氟哌利多：可用于婴幼儿止吐。关于其在乳汁中的转移尚无研究。
11.心血管药物
(1)阿托品：可迅速从胃肠道吸收，并在母乳中检出微量；可能在婴儿中产生抗胆碱能作用。可能会抑制乳汁分泌，可在哺乳期使用。
格隆溴铵：一种季铵化合物，不易穿过中枢神经系统屏障。生物利用度低且血浆半衰期短，是首选抗胆碱能药。哺乳期可用。
(2)麻黄素：可通过母乳排泄，但术中短期使用不太可能对哺乳婴儿造成伤害。
(3)苯肾上腺素：由于口服生物利用度仅为38%，苯肾上腺素不太可能在哺乳婴儿中产生临床效果。
12.抗生素
围手术期通常使用短程抗生素。在哺乳期患者中，目前没有证据显示会有有害影响。
13.麻醉中使用的其他药物
（1）丹曲林：在一项病例报告中测得其消除半衰期为9小时，笔者建议在停止静脉注射丹曲林2 天后可安全恢复哺乳。
（2）脂肪乳：目前没有关于其通过乳汁的资料，资料表明风险较低。
鉴于已发表的关于麻醉药物进入母乳的数据相对匮乏，哺乳期患者的围术期管理往往是医护人员及患者自身不确定性与焦虑的来源。本指南旨在提供侧重实用性的围术期管理建议，为患者及医护人员提供支持，确保母乳喂养不因非必要原因中断，并使婴幼儿药物暴露风险降到最低。这些建议的局限性主要源于证据基础非常有限，迄今为止的研究主要是病例报告或非常小规模的回顾性研究，存在偏倚的可能性，导致不能使用GRADE评分。工作组认识到，该领域的证据仍在不断发展，并且随着时间的推移会有新药物进入临床，因此，这些指南仅在发布时有效，实际应用应与持续更新的在线信息结合使用。本指南旨在促进哺乳期患者的围手术期管理，希望能够为临床医生和患者确定最佳麻醉管理策略，并对母乳喂养的婴幼儿风险最小化提供价值。
翻译：余淼
校订：盛睿方
原文文献：
Joellene Mitchell, Wendy Jones, Samantha Morris, Merle Cohen, Fiona Breckenridge, Julie Baruah-Young, Gemma Fletcher, Sarah Edwards, Marianne White, Matthew D Wiles. Guidelines for anaesthesia and sedation for patients who are breastfeeding. Anaesthesia. 2026 Jan 14;79(1):1-8. Doi: 10.1111/anae.10128
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