作者： 福建省漳州市医院麻醉科 刘亚惠
一例重度子痫前期患者剖宫产术后呼吸困难的分析
病例介绍
产妇，21岁，体重74kg，身高163cm，术前诊断：1.重度先兆子痫 2.孕32周（G1P0宫内妊娠32+2周LOA） 3.低蛋白血症，拟急诊行“子宫下段横切口剖宫取儿术”。
既往史：无既往手术史，无过敏史，近期有新型冠状病毒感染史，无哮喘史；生育史：0-0-0-0。
入院后查：尿常规：尿蛋白2+g/l，BNP:252.56pg/ml，肾功电解质：总蛋白46.4g/L，白蛋白22.40g/L，钾 4.26mmol/L，钠 136.7mmol/L，钙1.75mmol/L，血肌酐76.80umol/L，尿酸705.9umol/L，凝血功能：D二聚体2345.57ng/ml，血常规、酶免未见明显异常。心电图：窦性心率正常心电图。
入住产科ICU，经解痉、降压、利尿、补充白蛋白等处理后，患者血压控制在110-141/85-106mmHg。
麻醉过程
10:30入手术室，产妇神志清醒，呼吸平顺，禁食禁饮充分，颜面部及双下肢凹陷性水肿，开放上肢外周静脉，监护生命征SPO2：94%（未吸氧情况下），BP：140/92mmHg，HR：89次/分。考虑患者重度子痫前期，低蛋白血症伴水肿，首选椎管内麻醉备全身麻醉。
10:40行腰麻穿刺（L3-4），因患者背部水肿，难以准确定位，尝试15分钟后，腰麻穿刺失败改全麻。
11:01全麻诱导：丙泊酚150mg、顺苯阿曲库铵10mg静脉推注，2分钟后置入3。麻醉维持：七氟醚1.5%，瑞芬太尼0.1ug/kg.min泵注。
11:03剖出一名男婴，Apgar评分：10-10-10，随后予舒芬太尼25ug、地塞米松10mg静脉推注。术中因产科医生喊肌肉紧，予两次追加肌松药总6mg，分别于11:05追加4mg，11:25追加2mg。
11:46手术结束。
11:58恢复自主呼吸后，予阿托品0.5mg、新斯的明2mg静脉推注拮抗肌松，12:00拔除喉罩。
12:30拔除喉罩后予面罩吸氧，血氧饱和度97%左右，病人呼之能应、能睁眼，予送回产科ICU继续监护治疗。
术中出入量：胶体500ml+生理盐水加抗生素、缩宫素200ml+平衡液100ml左右；出量：尿量200ml，出血300ml。
术中生命征平稳，如下图麻醉记录单。
术后转归
返回产科ICU后15分钟左右，医生打来电话，询问术中情况，并告知患者出现呼吸困难。到产科ICU，看患者烦躁不安，呈端坐位，诉喘不过气，听诊双肺可闻及哮鸣音及少量湿啰音，血氧饱和度88%左右，心率104次/分，呼吸频率26次/分，血压152/102mmHg。
处理：
➪安抚患者情绪，无创面罩接呼吸机辅助呼吸
➪急查血气、床旁胸腔彩超、胸片、BNP
➪甲强龙40mg静滴，呋塞米20mg利尿，以及拉贝洛尔、右美、瑞芬太尼泵注进行降压、镇静、镇痛等处理。
转归：
经过上述处理后，患者情况逐渐好转，血氧饱和度逐渐上升至92%，后因患者不耐受无创呼吸机辅助呼吸予改面罩接中心吸氧，后血氧饱和度上升至97%左右，呼吸困难缓解，术后第2天转出ICU，术后第5天顺利出院。
处理前血气分析：
处理前BNP：
床旁胸部正位：胸廓对称，双侧肺野清晰，肺纹理增多增粗，散在片絮状影；纵隔不宽，肺门不大，心影增大；双侧膈面光滑，双肋膈角锐利。
床旁胸腔彩超：双侧胸腔积液（右侧15mm，左侧10mm），心包积液（4mm）。
处理后血气分析：
处理后第一次BNP：
第二次BNP：
分析讨论
术后呼吸困难的原因是什么？
1.心衰，肺水肿？
(1) 患者重度子痫前期，术前合并低蛋白血症伴水肿，BNP：252.56pg/ml，术前可能已存在早期心衰和肺水肿。
(2) 术中出入量：输液总量800ml，出量500ml，液体正平衡状态，加之妊娠本身会使血容量增加，分娩后胎盘循环终止、腹压骤降，回心血量进一步增多，术后可能存在容量负荷过重而诱发心衰和肺水肿。
(3) 术后辅助检查：BNP:393.64pg/ml较术前升高，提示心室壁张力增加，床旁胸片和彩超提示胸腔积液、心包积液，结合患者端坐呼吸，听诊双肺闻及哮鸣音及少量湿啰音，血氧饱和度低，心率增快，呼吸频率增快等临床表现，及经过激素抗炎、利尿、降压、镇静、镇痛等处理后，患者BNP水平下降，呼吸困难好转，血氧饱和度升高可支持妊娠期高血压性心衰并肺水肿可能。
相关知识：
妊娠期高血压疾病：
妊娠期与高血压并存的，以高血压和蛋白尿为主的要特征的一组疾病，严重时可危及母婴生命，以下是其主要分类和定义：
妊娠期高血压疾病性心脏病是在妊娠期高血压疾病基础上，长时间血压控制不佳导致心脏后负荷增加、心肌细胞受损，进而引起心脏泵血功能减退，表现为以左心衰竭、肺水肿为主的临床症状及体征，甚至出现全心衰竭，是重度子痫前期的严重并发症之一。流行病学研究显示，子痫前期与心血管疾病发病率呈显著正相关，相比无子痫前期孕产妇，轻度子痫前期孕产妇发生心血管疾病的风险增加近2倍，而重度子痫前期孕产妇增加近5倍。2023年美国杜克大学医学院的一项涉及4 488 759例样本的回顾性队列研究显示，轻、重度子痫前期孕产妇发生心力衰竭（简称“心衰”）的风险分别为18.8/万、36/万，显著高于没有被诊断为子痫前期的其他人群（2.2/万）。
妊娠期高血压性心衰的病理生理机制：
(1) 血管痉挛与后负荷增加：
妊娠期高血压疾病（如子痫前期）会导致全身小动脉痉挛，外周血管阻力增大，左房左室压力增大，导致心脏射血阻力（即心脏后负荷）增加。长期处于高后负荷状态，左心室需克服更大压力泵血，导致心肌细胞肥厚、心室壁增厚，最终影响心脏舒张和收缩功能。
(2) 心肌缺血与损伤
冠状动脉痉挛引起心肌缺血缺氧，血管内皮细胞通透性增加导致心肌细胞间质水肿，甚至出现不同程度心肌损伤，导致心肌收缩功能减退，当心肌严重受损，左心功能失代偿时，就会出现左心衰竭，最终导致全心衰竭。
(3) 神经体液系统激活
心输出量减少时，机体激活交感神经-肾上腺髓质系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）。交感神经兴奋使心率加快、心肌收缩力增强，但同时也增加心肌耗氧量；RAAS激活导致水钠潴留，增加血容量，进一步加重心脏前负荷。长期过度激活会促进心肌重构，加速心功能恶化。
(4) 容量负荷过重
妊娠本身会使血容量增加，分娩后胎盘循环终止、腹压骤降，回心血量进一步增多，增加心脏前负荷。若合并低蛋白血症（常见于子痫前期），血浆胶体渗透压下降，液体易渗出到组织间隙，形成水肿，甚至引发肺水肿，进一步加重心脏负荷。
(5) 心室重构与失代偿
长期的后负荷增加、心肌损伤和神经体液失衡，促使心室发生重构，包括心肌细胞肥大、纤维化和心腔扩大。当心肌代偿能力耗尽，心脏无法维持正常泵血功能，出现心功能失代偿，表现为左心衰竭、肺水肿，甚至全心衰竭。
妊娠期高血压性心衰的诊断和治疗原则：
诊断：在妊娠期高血压疾病的基础上，结合病史、临床表现、体格检查以及辅助检查作出心衰的诊断，并排除引起心衰的其他并发症。
1. 心功能代偿期：乏力、疲倦、头昏、心悸、体重增加明显。
2. 心功能失代偿期：气促、咳嗽、咳痰、咯血、不能平卧需高枕位、半卧位或端坐呼吸困难。
3. 极度心衰期：严重低氧血症, 心源性休克, 烦躁、神智模糊、昏迷甚至死亡。
4. 早期心力衰竭:(1)轻度自身活动后即出现心悸、胸闷、气短。(2)安静状态时心率仍然大于110次/min, 呼吸大于20次/min。(3)平卧时因胸闷而坐起呼吸。(4)肺底持续性湿性啰音,咳嗽后不消失。
辅助检查：
1. 心电图：妊娠期高血压性心脏病, 12导联心电图和24h动态心电图可以发现心率加快、各种心律失常和心肌缺血等表现。
2. 超声心动图：评估心脏结构及功能的首选影像学检查，妊娠期高血压性心脏病典型表现：射血分数的降低, 心脏舒张功能受损, 左室壁增厚、左房增大甚至心包积液。
3. 实验室检查BNP和NT-proBNP，在心衰的筛查、病情评估及判断预后方面具有重要价值。2024年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》将BNP<100ng/L或NT-proBNP<300ng/L作为急性心衰的排除标准；而BNP>400ng/L或NT-proBNP>450ng/L，或肾功能不全[肾小球滤过率<60mL/（min·1.173m2）时，NT-proBNP>1200ng/L作为急性心衰的诊断标准。此外，治疗后的BNP、NT-proBNP较基线水平下降幅度≥30%是判断治疗有效的指标。
4. 血气分析：当患者出现呼吸困难或血氧饱和度下降，血气分析可评估呼吸功能、酸碱平衡、电解质等情况，其中动脉血乳酸（Lac）是反映微循环缺血缺氧最敏感的指标，Lac>2mmol/L是急重症的早期预警标志，若心衰患者Lac>4mmol/L，病死率极高，需立即进行抢救。
5. X线胸片：对疑似，新发的心衰患者应行X线胸片检查，以识别肺部疾病或其他引起呼吸困难的疾病，提供肺淤血/水肿和心脏增大的信息。但X线胸片正常不能除外心衰。
治疗原则：治疗原发病、去除诱因、减轻心脏负荷、改善心功能，根据母儿情况，适时终止妊娠。急性心衰的处理可参考2024年版中国心力衰竭诊断和治疗指南里面急性心衰的处理流程：
妊娠期高血压性心衰围术期管理：
1. 产妇入院时已经出现心力衰竭表现, 积极抗心力衰竭治疗。治疗药物包括血管扩张药、β-受体阻滞剂、利尿剂、强心药物等。扩血管药物包括钙通道阻滞剂、硝酸甘油。若经内科各种治疗措施效果欠佳, 可边控制心力衰竭边紧急剖宫产, 减轻心脏负荷, 挽救孕妇生命。
2. 麻醉方式：推荐选择椎管内麻醉。但对于重度心力衰竭、肺水肿及低氧血症呼吸困难的产妇, 则选择全麻以保证供氧充分, 降低过度呼吸做功, 利于心功能恢复。
3. 麻醉前建立有创动脉及中心静脉, 备好血管活性药物, 术中防止血压大幅度降低。酌情考虑正性肌力药物及血管收缩药物的使用。
4. 精细容量管理, 既要防止由于术前利尿治疗导致的低血容量, 又要防止胎儿胎盘娩出后回心血量增加导致的急性左心衰竭。
5. 注意避免子痫患者硫酸镁与降压药同时使用时的低血压, 同时注意硫酸镁可强化去极化和非去极化肌松药的作用而导致全麻后肌松作用时间延长。
6. 缩宫素宜采用缓慢静脉滴注方式, 防止血流动力学参数剧烈波动。
7. 分娩后数小时至数天, 因回心血量的增加, 严重妊高症心力衰竭孕妇仍有心肺衰竭或猝死可能, 因此产后仍需监护室精准管理 。
8. 注意妊高症合并HEELP综合征出现的血小板减少、溶血及肝酶增高问题, 注意血小板计数及凝血功能对麻醉方式选择的影响。
重度子痫前期并肺水肿
分为非心源性肺水肿和心源性肺水肿。
1) 非心源性肺水肿：一方面肺部血管内皮细胞受损致毛细血管渗透性增高，另一方面因肝功能异常和肾丢失导致低蛋白血症致血浆胶体渗透压（POP）降低，POP-PCWP差值缩小进一步导致肺水肿。此类肺水肿具有自限性，对治疗反映良好，一般不需长期干预。
2) 心源性肺水肿：是由于左室收缩和舒张异常引起。收缩功能异常的患者高龄和多胎的几率大，孕前就可能存在慢性高血压，扩心病等心脏病，通常需要ICU治疗，预后不佳。舒张功能异常患者通常肥胖，多胎并有慢性高血压病史，左室射血量和心排量正常，此类患者常合并左室肥厚，左室相对僵硬使其对静脉容量变化过度敏感，容量稍有增加就会导致左室舒张末压力和PCWP显著升高，进而引起肺水肿。预后比收缩功能异常的患者要好。
肺水肿的治疗原则：
治疗原发病, 去除诱因, 控制心衰是治疗妊娠合并肺水肿的基本原则。应积极而迅速地应用利尿剂和血管扩张剂, 使全身血管扩张, 周围阻力下降, 减轻心脏负荷, 改善心肌供血供氧状态, 使低排高阻转为高排低阻。部分患者心脏泵功能尚正常, 是严重低蛋白血症导致的肺水肿, 甚至伴有大量胸腔积液, 可以通过输注白蛋白、血浆, 加用利尿剂来缓解肺水肿。
与羊水栓塞的鉴别诊断：
2.肌松残余？
(1) 患者术前用硫酸镁解痉治疗，硫酸镁可强化去极化和非去极化肌松药的作用而导致全麻后肌松作用时间延长。
(2) 患者术中总共用了顺苯阿曲库铵16mg，虽用了阿托品0.5mg、新斯的明2mg拮抗肌松作用，但术中及出室时均未进行定性、定量神经肌肉阻滞监测，出室时只进行了简单的临床体征评估，就送返产科ICU。
(3) 最后一次使用肌松药与拮抗药物使用间隔时间只有33分钟，可能存在拮抗时机不对引起术后延迟性肌松残余作用。在2017年《肌肉松弛药合理应用的专家共识》中建议新斯的明的给药时机是在给予中时效肌松药后30 min以上、长时效肌松药1 h以上、四个成串刺激（Train of four stimulation,TOF）计数≥2或开始有自主呼吸时，推荐剂量为0.04～0.07 mg·kg-1，最大剂量5 mg。Debaene等人先前研究在238名患者队列中发现，非去极化神经肌肉阻滞剂（NMBAs）施用后超过2小时检测到的残余瘫痪发生率为37%。Hayes等人在2001年发现，在148名接受新斯的明逆转的受试者中，有49人（49%）出现术后残留肌松作用。
(4) 综上分析，该患者术后呼吸困难亦可能为残余神经肌肉阻滞作用导致。
相关知识：
残余神经肌肉阻滞（RNMB）定义：指手术结束后，患者在麻醉苏醒期由于NMBAs或其代谢产物在体内残余导致肌力未完全恢复，而引起一系列不良反应，不仅包括客观与量化的监测数据（TOF<0.90，同时通过AMG、机械肌动描记法或肌电图证明），也应包括神经肌肉功能恢复受损的临床证据[吞咽困难、无法说话或按照指令抬头、复视和（或）全身无力]。
临床症状与体征：
(1) 无法按照指令抬头5S、握手、睁眼或伸舌；
(2) 切牙不能咬住压舌板；
(3) 不能微笑、吞咽、说话、咳嗽，眼睛无法追逐移动的物体；
(4) 视物不清、复视、面部无力、面部麻木、全身无力。
手术室内常见的三种评估肌松残余的方法：
(1) 肌无力的临床体征评估：最常用的标准是膈肌是否存在轻度、抽搐样运动，如通气方式正常，能够持续抬头，还有其他临床实验：持续手握力，抬腿或睁眼，然而这些均被证实在预测神经肌肉功能恢复方面敏感性低。
(2) 神经肌肉阻滞定性监测：应用外周神经刺激仪，通过发送电刺激至外周神经，由临床医师视觉或触觉主观评估对神经刺激的反应，这些神经刺激发生衰减则表明神经肌肉功能恢复不完全。临床常用的三种方式：TOF、强直刺激、双短强直刺激。虽然此监测可了解神经肌肉阻滞早期恢复的情况并指导治疗，但其在监测轻度的肌松残余作用时敏感性有限。
(3) 神经肌肉阻滞定量监测：应用定量监测仪器发放周围神经刺激并量化记录诱发的反应，是目前用于评估肌肉功能是否恢复正常及指导拮抗剂安全使用的唯一方法。
RNMB与术后肺部并发症（PPCs)：
研究发现，大剂量NMBA会增加术后呼吸道并发症的发生率，RNMB是可能的原因，这些并发症包括肺水肿、呼吸衰竭、肺炎、再插管。肌松残余会导致患者呼吸肌无力,肺泡有效通气量不足,导致低氧血症和高碳酸血症;咳嗽无力,无法有效排出气道分泌物,引起肺炎、肺不张等术后肺部并发症;咽喉部肌无力,导致上呼吸道梗阻,吞咽功能受损,增加反流误吸的风险;颈动脉体缺氧性通气反应受抑制,引发低氧血症。
RNMB的预防：
合理使用NMBAs、避免使用长效NMBAs；个体化用药，注意延长阻滞作用的药物和因素；进行神经肌肉阻滞监测；拔管前给予肌松拮抗剂并注意拮抗时机。
总结：重度子痫前期是妊娠期的严重并发症之一，严重时可威胁母婴生命。对于该类患者的围术期管理：应强调多学科合作，及时诊断，有效处理，改善患者预后；综合考虑母婴情况，选择合适的麻醉方式及药物；注意术前用药硫酸镁对非去极化肌松药物的延长阻滞作用，避免肌松残余阻滞作用；术中维持血流动力学稳定并进行精确的容量管理；术后仍需进入监护室精确管理；注意预防心衰肺水肿等合并症的发生。
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