3月19日，国家医保局按病种付费分组方案3.0版调整情况介绍活动在京举行。作为医保支付方式改革的核心技术文件，3.0版分组方案的调整备受临床关注。

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目前，第一轮临床论证已结束，第二轮论证即将启动。 参与论证的专家数量、层次均创历次之最——168名DRG专家中，中华医学会、中华口腔医学会各专业分会主委、副主委占比40%；DIP方面首次大规模开展临床论证，97名专家参与。更重要的是，论证过程坚持“临床专家独立发言，医保、编码专家只提供技术支持”，确保意见纯正来自临床一线。

肿瘤：联合治疗、肺结节消融有了“名分”

· 联合治疗分组增加：针对临床反映集中的“化疗联合其他治疗”等意见，肿瘤专业组同意增加联合治疗分组，并扩展至放疗联合、介入联合等，让综合治疗有组可依。

· 肺癌诊断并项优化：原按亚目分组（如主支气管、肺上叶、中叶、下叶）导致相同手术因部位不同进入不同组别，现对手术路径相似、资源消耗相近的病例进行诊断并项，同病同组。

· 微波消融纳入DIP：经皮肺病损微波消融术——适用于高龄、不耐受手术的早期肺癌患者——因病例积累达标，经论证后新增病组，且与射频消融合并，避免重复分组。

感染：耐药结核终于“独立”了

· 耐药结核单独成组：原与非耐药结核混在同一组，因治疗难度、费用差异巨大，专家一致同意拆分。普通结核治疗易、费用低，耐药结核疗程长、花费高，分开后更利于合理支付。

· 艾滋病入组逻辑调整：由“主要诊断及其他诊断包含艾滋病”改为“主要诊断为艾滋病”。例如艾滋病人因冠心病搭桥，若主要治疗不是艾滋病，不再归入HIV组，避免资源错配。

· 百日咳与急性支气管炎拆分：两类疾病诊疗差异大，数据验证也支持分别成组。

· 非结核分枝杆菌肺病单列：该病发病率不低、治疗复杂，与普通感染区别对待。

骨科：双侧置换、机器人手术都有组了

· 双侧关节置换单列：针对髋、膝等双侧同时手术需求增多，同意将双侧全髋、双膝等从单侧置换组中拆分，更符合临床效率与资源消耗。

· 机器人手术编码新增：为适配机器人辅助骨科手术普及，新增“开放性机器人援助操作”编码，并在膝关节病、股骨颈骨折等病种中设立对应分组。

· 其他拆分与新增：股骨、骨盆手术伴下腔滤器置入单独成组；肢体再植、指趾再植分别从下肢、手外科手术中拆分；糖尿病足截肢从内分泌代谢组调整至骨科组；脊柱内镜手术单列；骨肿瘤细分为重建手术和其他手术；新增骨骼肌肉系统康复治疗组

新生儿：按体重分层，超早产儿获“精准补偿”

· 先期分组细化：以“主要诊断+天龄＜29天+出生体重”为条件，将新生儿分为超低（＜1000 g）、极低（1000~1499 g）、较低（1500~1999 g）、低（2000~2499 g）四组。数据显示，四组次均费用从1.1万到7万，梯度清晰，组内差异合理。

· 操作并项贴合临床：无创通气方式、坏死性小肠结肠炎手术等合并成组，反映完整治疗过程。

· 专家建议更细分层：与会专家提议在超低组内再分出<750g亚组，因其救治难度、并发症率、费用更高，有待后续论证。

眼科：复杂白内障手术“单飞”了

· 复杂白内障单独成组：常规超声乳化与涉及囊膜张力环植入、晶体悬吊等复杂术式，手术时长、风险差异大，3.0版将其从普通晶状体手术中拆分。

· 其他调整：玻璃体、视网膜、脉络膜手术拆分为联合手术和其他手术；眼眶手术拆分为眶骨骨折手术和其他手术；双侧晶状体手术因数据不足暂未成组；视网膜动脉介入溶栓因病例数少暂不单列

重症、疼痛、康复：新增专业组

· 重症：同意增加“有创呼吸机＞96小时伴CRRT”组，并优化入组逻辑。

· 疼痛：在神经、肌肉骨骼等大类下增加疼痛治疗操作组，部分内涵需第二轮联合论证。

· 康复：在神经、呼吸、循环、肌肉骨骼四大疾病类中各增加一个康复ADRG组。

儿童病组：不单设，但年龄因素可考虑

针对单独设立儿童病组的建议，专家认为儿童住院费用普遍低于成人，若单列可能导致支付标准偏低，反而不利于儿科发展。后续各地可在细分组层面结合年龄因素调整，体现对儿科的支持。

目前，3.0版分组方案已完成第一轮临床论证，第二轮论证及数据验证即将展开。方案预计今年7月发布，2027年1月全国正式执行。

从耐药结核到双侧关节置换，从肺结节消融到新生儿分层——3.0版的调整，处处可见临床意见的痕迹。 正如积水潭医院副院长吴新宝所言：“把几十年临床经验在分组中体现出来，很荣幸。”

医保支付方式改革，正从“让临床适应”走向“让临床参与”。这一次，医生的话，真的管用了。

来源丨国家医保局