案例简介
患者刘女士（54岁），5年前因外伤致右锁骨骨折，行右锁骨骨折切开复位、钢板螺钉内固定术。1年后到市医院住院治疗，行右锁骨内固定物取出术。入院诊断为：右锁骨骨折术后骨性愈合，右下肺炎。入院当天，医院对患者的胸部、锁骨进行X线摄影检查，《DR诊断报告书》显示：影像描述为“双肺野纹理增多，右下肺见片状模糊阴影，密度欠均匀。双肺门影无增大，心影大小、形态正常。双膈面光滑，肋膈角清锐。……”，诊断意见为：拟右下肺炎，请临床抗炎治疗后复查；右锁骨骨折术后表现。出院诊断为：右锁骨骨折术后骨性愈合。
患者出院1年4个月后，到外省医院住院治疗，入院诊断为：右肺周围型肺癌伴颅内、骨转移T2N0M1Ⅳ期，出院诊断为：右肺周围型肺癌伴肺门、纵膈及颈部淋巴结、颅内、骨转移T2N3M1IV期，气管憩室，脾脏结节，双肾囊肿。此后2年间，患者先后在多家医院就诊，均诊断为右肺下叶恶性肿瘤。距市医院出院2年7个月后，在家中死亡。
患者家属认为，市医院对患者未尽注意告知义务，导致患者不能及时发现病情，延误治疗，起诉要求其赔偿各项损失共计47万余元。
未尽告知义务，医院承担赔偿责任
这起案件的争议焦点在于：当影像学提示“拟右下肺炎”时，医院是否应当履行更充分的告知义务？
法院审理后认为，医疗机构及其医务人员在诊疗活动中，不仅负有正确实施诊疗的注意义务，还负有向患者如实说明病情、医疗措施及风险等的告知义务。
本案中，市医院的DR报告已提示“右下肺见片状模糊阴影”，诊断意见明确建议“抗炎治疗后复查”。但现有证据无法证明，医院将该影像异常发现及其潜在风险告知了患者，也未就复查的必要性作出充分说明。
法院同时指出，患者自身对定期复查也存在一定疏忽，但综合考虑医院的过错程度及其与损害后果之间的因果关系，判定市医院承担30%的赔偿责任。
这起案件给临床工作敲响了警钟：影像报告中的每一句描述、每一条建议，都不应止步于纸面。
当影像异常时，我们应告知什么？
作为一名临床医生，我们每天都在与影像报告打交道。“拟诊”“建议复查”是再常见不过的表述。然而，这起案件提醒我们，这些看似常规的措辞背后，承载着法律意义上的告知义务。
1.“拟诊”不等于“确诊”，但“不确定性”本身就需要告知
“拟右下肺炎”是一个带有不确定性的诊断。当影像表现不典型、无法完全排除其他可能时，医生应当向患者说明这种不确定性，并明确告知随访复查的必要性和时间节点。
在临床实践中，我们往往习惯于在院内完成诊疗闭环——患者住院期间给予抗炎治疗，出院时若症状缓解，便认为“问题解决了”。但本案提示，即便患者出院，影像报告中的“复查建议”依然是医疗行为的一部分，需要确保患者理解和执行。
2.书面告知与口头告知并重，留存告知痕迹
本案中，医院无法证明已将影像异常及其风险告知患者。在医疗纠纷中，“说了”不等于“证明了”。
对于重要的影像异常、需要随访观察的情况，建议在病程记录、出院小结或知情同意书中明确记录告知内容，必要时可让患者签字确认。书面痕迹既是医疗质量的体现，也是法律保护的重要手段。
3.肺炎之外，还应该想到什么？
回顾本案，患者最初的影像表现为“右下肺片状模糊阴影”。这一表现确实符合肺炎特征，但对于中老年患者，尤其是既往有明确影像异常的情况，临床医生应保持对肺癌的警惕性。
当抗炎治疗后影像阴影未消退，或患者存在高危因素时，进一步行CT检查、短期随访复查、或请呼吸科、胸外科会诊，都是降低漏诊风险的有效措施。
4.出院诊断与随访计划的完整性
本案中，患者的肺炎诊断未被列入出院诊断，这在一定程度上弱化了后续随访的必要性。出院诊断不仅是病历的一部分，更是患者后续就医的重要参考。
对于住院期间发现但未完全明确的异常，即便不作为主要诊断，也应在出院小结中予以体现，并明确随访建议。
你的科室如何管理“不确定”的诊断？
这起案件引发了一个更深层次的思考：在日常临床工作中，当遇到不确定的诊断时，我们如何确保患者得到充分的告知和恰当的随访？
影像科与临床科室之间，如何建立更有效的异常结果沟通机制？
对于出院后需要复查的患者，是否有标准化的随访流程？
当患者失访时，医院是否有责任进行提醒？
这些问题没有标准答案，但值得每一位临床医生思考。
医学的本质是面对不确定性。而不确定性的背后，是对患者知情权的尊重，是医者责任的延伸，也是法律对医疗行为的底线要求。
在您的科室，对于影像报告中的“建议复查”，是如何管理与落实的？
案例来源丨医法汇微信公众号
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