36岁的小张坐在病床上，悠闲地吃着半个西瓜，阳光从窗户斜照进来，他的脸上看不出太多病痛的痕迹，头发也已经全部长出来了，看不出手术的疤痕。但90天前，他还躺在icu的病床上，意识模糊，生命飘摇。
一切要从那场意外说起。
图片由ai生成
不慎高处坠落，又遇超级耐药菌感染
脾脏破裂、颅内出血、全身多处骨折，这是小张从4.5米高处坠落后，当地医院给的诊断。来到医院后，当地医生紧急为他做了脾脏切除手术，但更大的考验还在后面。
术后第五天，他开始高热，无意识，体温最高39.5度。退烧药、冰毯物理降温都没用。痰培养结果显示为碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌（crab），血宏基因组二代测序也检出了鲍曼不动杆菌的序列。当地医生给予多种抗生素治疗，但小张仍无好转。
“这种超级细菌几乎对所有常用抗生素都耐药，如果感染了中枢神经系统，死亡率极高。”小张的家人不知道这些专业术语，他们只看到：人越来越迷糊。小张家属急忙预约了华山感染李宁主任医师的门诊，住进了华山医院虹桥院区感染科病房。
胶冻样的脑脊液，超万倍的感染指标
“这位患者应该是合并颅内感染了，来了就做腰穿！”感染科李宁主任医师提前交代感染科王璇主治医师。
正常人的脑脊液如自来水一样清亮，而小张的脑脊液浑浊得像胶冻，才流了不到2ml就凝固了。检查结果出来，所有人都倒吸一口凉气：白细胞29600×10/l（正常值0-8×10/l）、蛋白大于12000mg/l（正常值0.15-0.45mg/l）；糖只有0.43mmol/l（正常值是2.5-4.5mmol/l），脑脊液二代测序显示鲍曼不动杆菌，序列数8029。
这是什么概念？李宁医生打了个比方：“就像脑脊液里养了一池子细菌。”更棘手的是，这种细菌对大部分常用的抗生素都耐药。药敏报告上，一排“耐药”，触目惊心。
“没有先例，我们就做第一个”
针对小张的情况，华山感染耐药菌精准诊治团队迅速联合神经外科与icu进行多学科会诊。摆在专家面前的，是一道极其棘手的难题：多项检查显示，crab已引起了小张的肺部与颅内感染。与此同时，他的肝、肾功能均已受损。这意味着医生们陷入了一个近乎“死循环”的用药困境：有用的药无法通过血脑屏障，进得去大脑的药无法消灭细菌，而勉强能用的药，小张的身体又扛不住。
“要么，我们试试脑室内注射依拉环素？”李宁医生提议。这是一种新型四环素类抗生素，而且不经肾脏代谢，对肾功能不全的患者相对安全。但问题是：依拉环素的血脑屏障通透性差，需要脑室内给药，依拉环素用于颅内感染，国内外都没有先例，更别说脑室内注射了。
“没有先例，我们就做第一个。”
团队和小张家属充分沟通利弊，最终选择了大剂量舒巴坦联合依拉环素静脉以及脑室内给药的抗感染治疗方案。在家属的支持下，入院第3日，华山医院神经外科外伤组团队为小张进行了右侧脑室外引流和左侧ommaya囊植入术。ommaya囊埋在小张的头皮下面，连着一条细管直通脑室，可以直接通过它往大脑里打药。
逐渐恢复意识，指标却时好时坏
术后第1天，强化抗感染方案正式启动。除了常规的全身给药，治疗的核心转向了脑室内局部给药：通过此前植入的ommaya囊，直接向病灶中心投药。
这并非简单的注射，感染科王璇主治医师必须在注药过程中不断回抽稀释，通过极慢的匀速推注。推注结束后，还需临时夹闭引流管两小时。即便如此，每次注射完，小张还是会心率加快、体温升高、头痛加剧，这些应该是药物对神经系统的刺激反应。
“看着他难受，我们心里也不是滋味。但随着用药次数增加，这些反应慢慢减轻了。”王璇医生说。
随着治疗深入，小张的情况一天天变好：神志转清，体温恢复正常，头痛减轻，肺部炎症也在逐渐吸收。但几天后，脑脊液检查结果却又陷入波动。
仔细排查，找出原因
起初，脑脊液指标出现断崖式下降，白细胞从近3万降至114，糖与蛋白也趋于正常，脑脊液培养随之转阴。然而，就在各项指标似乎已经“达标”时，二代测序结果再次回报检出鲍曼不动杆菌，序列数387。团队继续用药，直到涂片阴性、培养阴性、二代测序阴性。
但波动并未结束。进入巩固期后，小张的脑脊液细胞数、糖、蛋白完全正常，但脑脊液二代测序报告上又出现了鲍曼不动杆菌，序列数66。
这种临床症状与检测数据，让团队一度陷入困惑：既然指标已经好转，患者状态也一天天变好，为什么细菌始终无法彻底清除？
团队仔细分析小张的治疗方案后，将目光锁向了此前的给药通道——ommaya囊。“小张颅内保留着ommaya囊，少量细菌很有可能附着在上面。”感染科刘其会主治医师分析。这个颅内的人工植入物在最艰难的治疗期，是突破血脑屏障、精准投药的“生命通道”；但随着治疗进入尾声，这个植入物却成了细菌的“避风港”。
团队随即果断决策，联合神经外科拔除了ommaya囊，彻底铲除了所有藏匿点。随着后续巩固治疗，小张的脑脊液测序稳步转阴。
在历经整整90天的拉锯战后，小张所有药物停用，各项数据最终恢复正常。
终于可以出院回家了，小张一边开心地吃着西瓜，一边笑着说“当时真的差点以为挺不过来了。”
“但我们从没想过放弃。”
一年后，小张回医院复查。
他走进医生办公室，步伐稳健，体重比去年重了近10公斤。一年前的他，还是一个意识模糊、瞳孔不等大的危重病人，现在能独立生活、正常交流。
王璇医生翻开他的化验报告和既往资料，里面记录着每一次腰穿结果、每一次用药调整、每一个关键决策的时刻。
“当时真的差点以为挺不过来了。”他笑着重复了这句话。
“你不知道，当时有多凶险。”王璇医生对小张说，“但我们从没想过放弃。”
tips
碳青霉烯耐药的鲍曼不动杆菌（crab）引起的中枢神经系统感染往往病情危重，可选择的药物有限，病死率极高。患者外伤后继发crab感染并累及颅内，病情危重复杂，既需要选择能够有效透过血脑屏障的有效药物，又要尽可能规避药物不良反应，最终华山感染李宁教授团队采用了大剂量舒巴坦联合静脉和脑室内注射依拉环素的强化抗感染治疗方案，将患者从死亡线上拉回。
临床的成功救治得益于以下几点：
1.与神经外科的紧密协作
患者入院后完善影像检查后立即行脑室外引流和ommaya植入术，以减轻症状并获取脑脊液样本行进一步分析。
2.抗感染方案的制定
多药联合，多途径给药，静脉与脑室内注射联合，以及新型抗生素的使用。
3.不良反应的监测与处理
需要内科医生的细致与谨慎的工作态度，同时还需要很多的时间与精力的付出。
4.医患之间的充分沟通和信任
不同药物在治疗中枢耐药菌感染的过程中需结合药物的特征及细菌药敏试验结果，制定一系列精准的调整和联合用药策略。
团队介绍
“我以为我挺不过来了”—— 一位外伤青年长达90天的超级耐药菌“颅内清剿战”
文丨华山感染
喜欢就奖励一个“”和“❤”呗
上观号作者：复旦大学附属华山医院
热门跟贴