文/南京理工大学经济管理学院 韩晓梅 孙乾
医保数据是我国公共数据资源中维度最丰富、覆盖面最广、质量最高的民生数据之一。随着全国统一的医保信息平台全面建成，医保部门已成为医疗健康领域最大规模、最全周期数据的事实持有者。2025年，国家公共数据资源登记平台正式上线，首批药品追溯码率先完成登记，这一举措有助于实现患者放心“买”、企业清楚“卖”、基金安全“保”的多赢局面。
《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十五个五年规划的建议》要求“健全数据要素基础制度，建设开放共享安全的全国一体化数据市场，深化数据资源开发利用”，明确了公共数据治理的总体方向。加快医保数据的开放共享与开发利用，对于充分释放数据要素潜能具有重大意义。这不仅能够赋能信息化时代的公众健康管理，也将有力推动医药科技创新与健康产业发展。
然而，与其他公共数据类似，医疗公共数据在从“持有”走向“利用”、从支撑医保内部业务协同走向赋能医药产业、商业保险及公众健康管理的过程中，仍面临诸多科学化治理难题。当前，医保数据开放共享的主要制度瓶颈表现为产权界定不清、流通规则不明等问题，要真正释放医保数据的价值，亟须按照《中共中央 国务院关于构建数据基础制度更好发挥数据要素作用的意见》（以下简称“数据二十条”）的政策指引从制度层面破解上述障碍，充分发挥医疗公共数据应有的社会与经济效益。
一、医保大数据：全球最大医疗保障网的数据底座
2018年，国务院机构改革成立了国家医疗保障局，构建了城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度以及城镇职工医疗保险制度一体化的管理体系，织就了全世界最大的医疗保障网。2022年3月，全国统一的医保信息平台基本建成，形成国家和省两级架构的统一信息化格局，承载所有参保人员参保、缴费、就诊、结算业务数据，记录从出生、就医、健康管理的全过程健康数据。平台覆盖全国31个省（区、市）和新疆生产建设兵团以及332个地市、13.3亿参保人、100万家定点医院药店、1.79万家医药企业和36万种药品耗材的医保相关信息。在数据质量方面，通过制定并贯彻实施医保药品、医用耗材、医疗服务项目等医保信息业务编码标准，国家医保平台实现全国统一的医保信息系统“书同文、车同轨”。目前，全国每年约100亿人次、3万亿元医保费用的收支和结算在这一平台完成，数据日均新增超1亿条，累积达2.73万亿条，总数据量达4.11PB，有力支撑了医保码全国通用、异地就医直接结算、DRG/DIP支付方式改革等改革举措，通过医药集采、药品追溯码等多途径数据的采集和应用，为全国医保相关统一大市场的构建，奠定了平台和数据底座。
二、医保数据应用场景：让就医更顺、创新更真、保障更稳
医保数据之所以被高度关注，不仅是因为它的“大”，更因为它处在医疗服务链条与支付链条的交汇处，在医药卫生体制改革中，医疗数据一旦实现“三医”间可控流动、合规开发，将会在个人、公共服务、产业、商保等多个环节释放制度红利。
（一）让就医更顺，让健康保障更可感
参保人感知医保改革红利最直接的场景便是就医过程。医保码将身份核验、待遇享受、费用结算等环节整合为标准化线上入口，以“少排一次队、少跑一趟路”的方式显著降低就医时间成本，极大提高了参保人的就医服务体验。截至2026年2月24日，医保码累计激活用户超过12.6亿，接入定点医药机构超过93万家，累计结算超150亿笔，结算率持续提高，由2022年月均20.6%、2023年月均30.5%、2024年月均40.5%提升至2025年月均51.1%左右。医保影像云和个人医保云基础设施加速构建。影像上云不只是少带一张胶片、少做一次重复检查，更重要的是提高了患者就医的便利性，医生通过医保码为主索引，关联并查看患者在多家医疗机构就医的历史影像资料，极大提高了医疗服务和健康照护的质量。截至2026年2月24日，影像云索引累计上传3.3亿例。
近日，国家医保局牵头组建医保影像云跨省秒调阅医院网络，进一步优化了跨省异地就医服务，切实破解了群众跨省就医的又一痛点堵点。医保数据支撑“健康管理”。国家医保局在2026年1月发布了“个人医保云”试点申报通知，通过诊疗、结算、药品耗材使用等核心数据，绘制个人医保画像，并探索慢病管理、风险预警、就医引导、智能客服以及与商保快速理赔等场景。数据不再停留在后台，以更友好的方式回到参保人手中，并且有助于医生基于更连续的个人健康画像提升患者健康水平。
国家医保局近期还印发了《关于加快医疗保障领域场景培育和开放支持新场景大规模应用的通知》，推进个人医保云建设，精准绘制包含个人医保健康档案、财务档案、信息档案等的个人医保画像，将为医药、康养等健康服务拓展丰富的AI应用空间，在居民健康消费升级中发挥积极促进作用。
（二）让医药市场流通更透明，让创新更可期
对于医药产业而言，医保数据应用带来的制度红利是体现在多方面的。首先是药品追溯码带来的供应链效率的提升。药品追溯码让每一盒药的流通链路透明可查，压缩灰色套利空间，强化合规企业信用，提升召回与追责精准度。供应链效率随之提升，企业对终端需求的判断更接近真实，减少错配与损耗。隐性交易成本下降，推动企业从“防风险、堵漏洞”转向“提质量、搞研发”，增强医药产品创新力与产业整体竞争力。其次，真实世界数据的应用正在重塑医药创新的评价逻辑。真实世界数据的应用重塑了医药创新评价逻辑：通过持续、合规的数据沉淀，清晰呈现药品在真实诊疗条件下的疗效、安全性与资源消耗；药物经济学评价将临床与成本统一为可比的价值尺度，衡量资金投入的健康回报。支付端据此识别“真创新”，通过准入与定价释放长期稳定信号，引导企业调整研发与产能布局，促使资源流向高价值创新，推动行业从同质化规模竞争转向价值竞争，为经济增长注入可持续动能。
目前，这条链条正在从理念走向组织化实践。2025年7月，国家医保局、国家卫生健康委联合发布《支持创新药高质量发展的若干措施》，提出“探索建立科学的真实世界研究方法，鼓励创新药开展真实世界研究，推动研究结果与药品目录准入、续约、调整医保支付范围等挂钩”。2026年1月，真实世界医保综合价值评价国家可信评价点网络正式组建，首批79家头部医疗机构签署《真实世界医保综合价值评价国家可信评价点网络公约》，为真实、可信数据支撑综合价值评价提供了更可依托的载体。
（三）让理赔更便捷，让保障可持续
医保数据对商业健康保险的核心价值在于两端：一是提升服务效率、降低运营成本。目前北京已上线全国性“医保+商保”清分结算中心试点，提供“快赔”和“直赔”两种模式，快赔实现“一键授权”、数日到账，直赔支持窗口实时结算，大幅压缩理赔人工与时间成本。二是提高精算准度、风控可预期。利用医保真实结算数据支撑产品设计，使定价更科学、保障更贴合需求。由此推动多层次社会保障体系协同，提升健康风险金融分担效率，减轻家庭医疗后顾之忧，助力释放消费潜力。
整体来看，医保数据“能做什么”已经越来越清楚：入口在统一、标准在打通、场景在落地、智能化在加速。但目前不少场景停留在试点推进与行政授权的框架内，距离规模化、市场化、可持续的数据要素流通与利用生态形成尚有差距。要把上述场景从“点状应用”推向“系统释放”，需要破解医保相关医疗公共数据的权属边界与权利结构的界定难题，跳出“寻找唯一所有者”的传统思维，以“数据二十条”为指引，明确数据资源持有权的权能和责任，在我国特有的国情下，通过政府干预提高数据资源配置效率和提升社会福利。
三、破立并行：构建医保数据“三权”分置枢纽
厘清医疗公共数据产权边界，如同为数据要素的流通修筑了“高速公路”并制定了“交通规则”，关乎国家治理现代化在民生领域尤其是在医保和医疗领域的实现，是统筹安全与发展、公平与效率的重要抓手，成为夯实“健康中国”的数据基石。
医保部门对医保公共数据的持有权是其履行法定职责的必要延伸和基础能力。“数据二十条”提出将数据资源持有权、数据加工使用权、数据产品经营权等分置安排，关键在于明确各类权力的核心承担主体。医保部门在履职过程中对医保相关的医疗公共数据具有持有权，不仅是正在发生的事实，也是符合国家政策、社会福利最大化实践的可行路径。医保部门应被依法确立为医保公共数据“资源持有权”的核心主体，并发挥数据流通枢纽与监管者作用，这既有坚实的法理基础，也被国内外实践证明是高效可行的路径。
从法理依据分析，《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》规定基本医疗卫生服务属于公共服务范畴，基本医疗服务为具有公益属性的准公共服务；基于公共福祉优先的原则，《中华人民共和国个人信息保护法》第十三条第三款规定，为履行法定职责或维护公共利益所必需的数据处理，可在合理范围内豁免部分个人同意规则。全民健康保障、医保基金安全与医药产业创新等涉及重大国家公共利益，医保部门为此目的开展数据的汇集和处理，具有充分的合法性基础。
从国际成功经验来看，以英国NHS为例，英国国家医疗服务体系（NHS）作为全民健康服务的提供者和支付者，在法律授权下集中持有全民健康数据。在英国有专门的法律Health and Social Care Act 2012（《2012年健康与社会照护法案》），明确赋予国家机构——NHS England Digital为管理机构，承担收集、分析和发布卫生与社会照护数据的职责，运营信息系统、要求相关服务提供者提交数据，并通过分析数据改进服务。
从国内实践来看，国家医保局以医保基金精细化管理、集中采购、结算等行政和经济杠杆为基础，建成了覆盖全国、统一高效的医保信息平台，实时汇聚了13.3亿参保人参保、就医结算等数据，形成全球规模最大、结构最为完整的医疗数据库，这为其行使数据持有权奠定了无可比拟的基础设施优势。如进一步发挥医保数据要素作用，精准对接医保治理、医药行业发展和民生服务三大应用场景需求，需要破立并举，打破利益藩篱，明确授权流程，释放数据要素红利，以加快推动医保数据赋能医药创新和经济社会发展。
一是要打破医保数据权属藩篱。医保数据既有来源于参保人员个体的健康数据，也有来自医药机构的运营数据，还涉及药品、医疗器械等供应商的经营数据，如何分离多个主体来源的数据权属，是实现医保数据流通和利用的基础。在产权制度理论中，明晰产权被视为提高资源配置效率的首要条件。与土地、资本等传统生产要素不同，医疗公共数据在经济、法律、伦理层面具有多重属性，因此单一的所有权概念无法完全解释数据资源的权属逻辑。根据数据资源的特点，在生产、加工、流动等环节多利益相关方可以同时主张权益。《中华人民共和国个人信息保护法》规定，国家机关为履行法定职责或维护公共利益所必需的数据处理，可在合理范围内豁免部分个人同意规则。社会和市场主体可通过全国医保信息平台构建的医保公共数据“三权”分置枢纽，在法律规定的框架内对数据进行分析和利用，对数据进行加工使用，对公共数据服务产品进行运营。
二是要构建数据规范应用授权的运行机制。厘清产权并非弱化保护，而是通过“三权”分置制度，明确个人隐私权与信息权利的具体内容与行使方式。在此框架下，可在严格脱敏、安全可控的前提下，将数据的公共价值用于疾病预防、医保和医疗资源配置、公共卫生应急等更广泛的公共利益领域。通过明确医保数据采集、质量、标准、脱敏、共享、加工、运营机制实现医保相关数据在授权主体间合规流转，确保“可共享、可开放、可授权”的范围清晰、条件明确、责任可追，坚持公益优先与竞争中性，为医保数据要素释放潜能保驾护航。在法律层面，英国允许在符合公共利益的前提下，通过法定豁免路径使用匿名化或去标识化数据进行科学或统计研究。数据发布遵循国际统计保密通行准则，实施“小单元格抑制”，即统计结果对应的个体数量均不少于9人，且无法回溯至个人信息，从而实现数据开放与隐私保护的有效平衡。这一实践充分证明：由政府依法干预、授权机构持有和运营健康数据的模式，既能极大降低数据流通的社会总成本，又能充分释放数据作为特殊生产要素的公共价值。
三是要守住数据安全底线。在保护数据安全上，要坚持“原始数据不出域、数据可用不可见”安全原则，严格落实数据安全工作责任制，强化技术防护手段，加强数据分级分类管理，严格数据共享和使用审批流程，严格规范诊断信息等敏感数据的脱敏脱密，通过区块链、联邦学习、隐私计算等技术，追溯数据使用痕迹，实现数据可用不可见，切实做好保密工作，防范安全风险。
综上所述，将医保相关的医疗公共数据的资源持有权明确赋予国家医疗保障局，是摆脱当前确权困境、激活数据要素价值、夯实医保科学化制度底座的关键一招。为把医疗公共数据的“三权”分置模型转化为医保科学化能力，一是需要以标准化夯实数据的可用性，即完善编码、数据字典与全流程标准；二是需要以可信计算保障数据的可信度，构建可控调用、全程留痕、可审计追责的授权运营机制；三是需要以综合价值评价实现数据的可反馈性，围绕数据全生命周期形成从数据到决策，再到反馈的治理闭环。如此，医保数据才能真正成为支撑真实世界研究与医保科学化的关键制度底座，让高质量的真实世界证据源源不断地产生，最终驱动医药创新、提升医疗服务质量、守护好人民的“看病钱”和“救命钱”。
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