一例肥厚性梗阻型心肌病、凝血功能障碍、饱胃患者行右踝关节闭合复位外固定术的麻醉|全身麻醉|凝血病|出血|功能障碍|右踝关节|心肌病|血管

作者：蔡云亮、周树勤、陈奕冰

深圳市龙岗区人民医院/香港中文大学（深圳）附属第二医院

一例肥厚性梗阻型心肌病、凝血功能障碍、饱胃患者行右踝关节闭合复位外固定术的麻醉

一般资料

患者，男性，64岁，身高172cm，体重78kg，因“扭伤致右踝疼痛、活动受限3小时”于2026年1月21日急诊入院。患者于3小时前下楼梯时不慎扭伤右踝关节，当即感剧痛，活动受限，无昏迷、呕吐史。急诊摄片提示右踝关节骨折，予石膏固定后以“右踝关节骨折”收入全科特诊科。

既往史：高血压、高脂血症、肥厚性梗阻型心肌病（HOCM）病史20余年，长期口服利伐沙班20mg qd抗凝。否认药物过敏史，否认吸烟、饮酒史。

患者12点进食，饱胃状态

拟急诊行右踝关节闭合复位外固定术，备中转切开复位。

检查

入院后完善相关检查：

心脏超声：节段性肥厚型心肌病（梗阻型），合并心尖部节段性运动异常，心尖部室壁瘤可能，左房增大，二尖瓣反流（轻-中度）。

凝血功能：INR 1.91，PT、APTT延长，D-二聚体升高。

心电图：一度房室传导阻滞、ST-T缺血型改变。

心肌酶谱：肌钙蛋白T、肌酸激酶同工酶轻度升高，BNP升高。

下肢动脉超声：动脉粥样硬化伴斑块形成。

踝关节CT：右三踝骨折，右腓骨远段粉碎性骨折，右胫骨远段后缘、内侧骨质不连续，游离骨片影；右距骨、跟骨内侧缘撕脱性骨折可能。

诊断

术前诊断：1.右踝关节骨折（三踝骨折）2.肥厚型心肌病（梗阻型）3.心尖部室壁瘤（可能）。4.冠心病5.双侧下肢动脉内-中膜增厚伴斑块6.高血压病2级（很高危）7.高脂血症

麻醉与手术过程

1、术前评估与准备

患者存在HOCM、抗凝状态（INR 1.91）、饱胃（胃窦面积21cm²）、心肌缺血风险等多重高危因素。经多学科会诊（麻醉科、心内科、骨科）讨论，决定采用超声引导下神经阻滞麻醉，避免椎管内麻醉相关血肿风险，同时避免全麻诱导期血流动力学剧烈波动。

2、麻醉过程

患者于17:15入室，常规心电监护、吸氧，建立静脉通路。予瑞马唑仑轻度镇静，舒芬太尼5μg镇痛。17：20在超声引导下行腘窝坐骨神经阻滞，注入0.375%罗哌卡因20ml，10分钟后阻滞效果良好，VAS评分0分。

术中生命体征平稳，血压波动在130-145/70-85mmHg，心率稳定在60-75次/分，SpO₂ 98%-100%。，持续监测心电图ST段，未见心肌缺血表现。手术由北京积水潭医院教授指导，行右踝关节闭合复位外固定术，过程顺利，未中转切开复位，术中无出血、血肿等并发症。

3、术后转归

术毕超声检查神经阻滞穿刺部位未发现血肿，患者清醒，安返病房。术后第1天随访，生命体征平稳，右下肢感觉运动正常，无恶心呕吐、无呼吸困难。术后第5天顺利出院。

肥厚性梗阻型心肌病（HOCM）是一种以左心室心肌非对称性肥厚、室间隔增厚为主要特征的原发性心肌病，其血流动力学核心问题是左室流出道梗阻。麻醉管理的核心目标是避免诱发或加重流出道梗阻，具体包括：避免心率增快（缩短舒张期充盈时间）、避免前负荷降低（减少心室容积）、避免后负荷下降（加剧射流速度）、避免心肌收缩力增强（增加梗阻压差）。本例患者不仅存在明确的HOCM，还合并心尖部室壁瘤可能、心肌缺血标志物升高、抗凝状态及饱胃，围术期管理极具挑战性。

一、HOCM合并饱胃患者的麻醉策略选择与围术期管理

（一）核心麻醉方案选择依据

HOCM患者对麻醉药物和血流动力学波动极为敏感。常用的全身麻醉药物如丙泊酚、七氟烷等具有一定的血管扩张和心肌抑制效应，可能诱发低血压、反射性心动过速，进而加重流出道梗阻。若选择全身麻醉，诱导期极易出现血流动力学剧烈波动，尤其是快速诱导后正压通气可能减少静脉回流，进一步降低前负荷，诱发梗阻加重甚至心脏骤停。

与此同时，术前胃超声评估显示胃窦面积21cm²，提示饱胃状态。饱胃患者行全身麻醉时，反流误吸风险显著增加，尤其是快速诱导后正压通气可能将胃内容物压入气道。若选择全麻，必须采用快速序贯诱导（RSI），但RSI使用的肌松药（如琥珀胆碱）可能诱发HOCM患者心动过速、血压波动，且正压通气可能降低前负荷，进一步增加风险。

在此背景下，我们选择了超声引导下神经阻滞联合轻度镇静的策略。腘窝坐骨神经阻滞可提供完善的术中镇痛和肌松效果，完全满足踝关节闭合复位手术的需求，避免了全麻药物对心肌的直接抑制。同时，仅使用瑞马唑仑和少量舒芬太尼实现轻度镇静，既保证了患者舒适度，又避免了深度镇静带来的呼吸循环抑制。更重要的是，该策略保留了患者自主呼吸和气道保护性反射，从根本上消除了反流误吸风险。

该策略的核心在于：以区域阻滞为主导，全身麻醉为辅，最大限度地减少对心血管系统的干扰，同时规避饱胃患者的气道风险。对于HOCM合并饱胃的高危患者，这种个体化方案体现了“风险分层、获益优先”的麻醉决策思路。

（二）备选麻醉方案

若超声引导下腘窝坐骨神经阻滞效果不佳，或术中中转切开复位并需上止血带导致神经阻滞无法满足手术镇痛、肌松需求，立即改用气管插管全身麻醉为备选方案。全麻实施采用慢诱导+保留自主呼吸的改良方式，诱导药物选择对心血管抑制轻微的瑞马唑仑联合小剂量舒芬太尼，避免丙泊酚等强效血管扩张药诱发血流动力学剧烈波动；插管过程中配合环状软骨压迫，规避饱胃反流误吸风险；插管后采用低浓度七氟烷维持麻醉，全程严控心率（60-80次/分）、血压（基础血压±10%），持续监测心电图ST段及血流动力学指标，备好去氧肾上腺素、艾司洛尔等血管活性药物，实时调控左室流出道梗阻风险，确保术中循环稳定。

二、凝血功能障碍患者行神经阻滞的风险评估与决策依据

患者长期口服利伐沙班（直接Xa因子抑制剂），术前INR 1.91，提示处于有效抗凝状态。根据《2023年欧洲心脏病学会非心脏手术围术期心血管管理指南》及《美国区域麻醉与疼痛医学学会抗栓药物与神经轴索麻醉指南》，直接Xa因子抑制剂在标准剂量下，椎管内麻醉需停药至少48-72小时，且需确认凝血功能恢复正常。本例手术为急诊，无法等待停药窗口期，因此椎管内麻醉为绝对禁忌。

然而，外周神经阻滞（如腘窝坐骨神经阻滞）是否适用于抗凝患者，是临床决策中必须谨慎权衡的问题。与椎管内麻醉不同，外周神经阻滞的出血风险主要局限于穿刺部位局部，即使发生血肿，通常也不会导致脊髓压迫等灾难性后果。因此，在抗凝状态下，外周神经阻滞被认为是相对安全的麻醉选择，但并非毫无风险，需在以下方面进行严格把控：

1. 解剖部位选择：腘窝坐骨神经位于腘窝深处，毗邻腘动脉、腘静脉，穿刺路径中血管丰富。但该区域为可压迫部位，一旦发生出血，可通过局部压迫控制血肿扩展，风险远低于椎管内（不可压迫区域）。

2. 超声引导技术：高频超声可清晰显示神经、血管及穿刺针尖，实现实时可视化穿刺，显著降低误穿血管的发生率。本例采用22G钝头穿刺针，避免使用锐利针头，减少血管损伤风险。

3. 穿刺次数与操作技巧：采用单次注射，避免反复穿刺或移动针尖。若穿刺过程中遇阻力或回抽见血，应立即退针并压迫5分钟，必要时放弃该侧阻滞。

4. 血肿风险评估：腘窝坐骨神经阻滞后血肿发生率极低（文献报道<0.01%），且多数为自限性，无需特殊处理。与椎管内血肿（发生率0.01-0.1%，但可致永久性神经损伤）相比，风险等级明显不同。

5. 获益-风险权衡：本例患者若不行神经阻滞，唯一替代方案为全身麻醉。但如前所述，全麻诱导期存在HOCM患者心率增快、血压下降、前负荷减少等多重风险，且饱胃状态下反流误吸风险显著增加。相比之下，神经阻滞联合轻度镇静的策略，虽存在微小出血风险，但可完全规避全麻相关的血流动力学紊乱和气道风险，总体获益远大于风险。

因此，在多学科讨论和充分知情同意的前提下，我们选择行超声引导下腘窝坐骨神经阻滞，术中未见出血、血肿等并发症，术后随访神经功能完好，证实该决策合理可行。

三、急诊限期手术的决策依据：无法择期手术的原因

本例患者为右踝关节三踝骨折伴腓骨远段粉碎性骨折，属于关节内不稳定骨折，此类骨折若延迟复位，易导致骨折移位、关节面不平整，显著增加创伤性关节炎、关节功能障碍等远期并发症的发生风险，从病情角度需尽早实施复位固定手术。同时，本次手术主刀为北京积水潭医院骨科专家，因行程安排需即刻手术并返程，无择期等待的时间窗口；结合患者VIP就诊的医疗需求，经多学科会诊综合评估病情紧急性、医疗资源安排及患者需求后，确定为急诊限期手术，无法等待禁食时间达标及凝血功能恢复后再实施手术。

四、凝血功能异常患者术中出血的应急处理措施

1. 患者术前长期口服利伐沙班，INR 1.91，凝血功能异常，若术中中转切开复位，存在术区出血量增加的风险，因此我们制定了术前预防+术中精准干预的阶梯式出血处理方案，确保术中出血得到有效控制：

2. 局部止血措施：术中规范使用止血带，于腘窝上方精准绑扎，压力控制在收缩压+50-100mmHg，单次使用不超过90分钟，减少术区出血；对切开部位采用电凝止血、可吸收止血纱填塞、明胶海绵压迫等方式，对活动性出血点行结扎止血，从局部减少出血源。

3. 血液制品与凝血因子精准补充：术前备好同型悬浮红细胞、新鲜冰冻血浆（FFP）、凝血酶原复合物（PCC）；术中根据出血量及实时凝血功能监测结果（血气、INR、APTT）精准输注，若INR仍＞1.5，优先输注凝血酶原复合物（剂量按15-20U/kg计算）快速纠正凝血功能，新鲜冰冻血浆辅助补充凝血因子；出血量＞400ml时，及时输注同型悬浮红细胞，维持血红蛋白＞80g/L、红细胞压积＞25%，保证组织灌注。

4. 抗凝药物特异性拮抗：因患者无足够利伐沙班停药窗口期，若术中出血汹涌，立即使用依达赛珠单抗特异性拮抗利伐沙班的抗凝作用，快速逆转凝血功能异常，为手术止血创造条件。

5. 容量与血流动力学精细化管理：建立两路外周静脉通路，必要时行中心静脉穿刺置管，实时监测中心静脉压（CVP），采用晶体液+胶体液精准补液，维持有效循环血容量，避免因低血压加重术区渗血；同时配合血管活性药物维持血压稳定，确保血流动力学平稳，兼顾心肌氧供需平衡。

6. 多学科术中协作：手术医师精细操作，尽量缩短手术时间，减少组织损伤；麻醉科与手术室护士密切配合，实时记录出血量，动态调整止血、补液、输血方案，确保各项处理措施及时、精准落地，保障手术安全。

五、血流动力学精细调控

术中我们持续监测心率、血压、心电图ST段，并备好去氧肾上腺素、艾司洛尔等血管活性药物。HOCM患者一旦出现低血压，应首选去氧肾上腺素（纯α受体激动剂），通过增加后负荷减轻流出道梗阻，同时避免使用β受体激动剂（如多巴胺、肾上腺素）以免增强心肌收缩力。本例患者术中血压维持在130-145/70-85mmHg，心率60-75次/分，未见ST段动态改变，提示心肌氧供需平衡良好。

六、多学科协作的重要性

本例患者的成功管理离不开麻醉科、心内科、骨科的密切协作。术前心内科会诊评估心脏风险，建议避免心率增快、维持容量充足；骨科王满宜教授术中操作轻柔，减少出血和疼痛刺激；麻醉科则根据患者特点制定个体化方案，术中实时调整镇静深度和血管活性药物。多学科团队（MDT）模式在高危患者围术期管理中具有不可替代的价值。

小结

本例肥厚性梗阻型心肌病、凝血功能障碍、饱胃患者行右踝关节闭合复位外固定术的麻醉成功，关键在于：

1. 精准的术前评估：识别HOCM、抗凝状态、饱胃三大高危因素；

2. 合理的麻醉方式选择：在抗凝状态下，经严格风险权衡，选择超声引导下外周神经阻滞，避免椎管内麻醉和全麻诱导风险；

3. 精细的血流动力学管理：维持心率稳定、前后负荷适中，避免流出道梗阻；

4. 多学科协作：心内科、骨科、麻醉科共同制定个体化方案；

5. 应急准备充分：血管活性药物、抢救设备随时可用。

该病例提示，对于高危患者，区域阻滞联合轻度镇静是一种安全、有效的麻醉策略，尤其适用于急诊手术、抗凝状态、饱胃等复杂情况。未来可进一步积累类似病例，探索其在其他高危人群中的应用价值。时，仅使用瑞马唑仑和少量舒芬太尼实现轻度镇静，既保证了患者舒适度，又避免了深度镇静带来的呼吸循环抑制。该策略的核心在于：以区域阻滞为主导，全身麻醉为辅，最大限度地减少对心血管系统的干扰。

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