病例报道｜气道最窄2mm！91岁巨大甲状腺肿手术麻醉全流程（附新青年麻醉AI解读）|切开术|手术|插管|气道|甲状腺肿

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超高龄患者巨大甲状腺肿手术麻醉管理一例

徐志燕蓝惠霞陈伟元冯建标王悦冬

广东省梅州市人民医院麻醉科

通信作者：蓝惠霞

Email: lan_huixia@outlook.com

基金项目：梅州市医药卫生科研立项课题（2025-B-117）；梅州市人民医院科研培育项目（PY-C20210020）

患者，男，91岁，152cm，47kg，ASA Ⅱ级，NYHA Ⅱ级。发现颈前肿物十余年，1年前颈部肿物开始逐渐增大，因“近期出现呼吸困难、心悸”来我院就诊。患者既往有高血压10年，平时规律服用降压药，自诉血压控制良好。有前列腺增生病史，有吸烟史70余年，每天2～3包，已戒烟半年。入院后查体：HR 70次/分，BP 129/60mmHg。颈部和胸部CT：甲状腺体积明显肿大，左侧叶大小81mm×52mm×41mm，右侧叶大小74mm×35mm×14mm，峡部厚15mm，其内可见较多结节，部分结节呈实性、混合性伴钙化，形态不一。由于甲状腺明显肿大，导致气管狭窄且向右偏斜，患者主支气管有一处明显狭窄，狭窄段从声门下3cm处开始延伸至胸骨上切迹位置，持续约5.5cm（最狭窄处直径2 mm和长度为15.6mm，位于声门下5cm，距门齿18cm）。胸部CT：肺气肿征象。肺功能：小气道功能障碍。心脏超声：高血压性心脏超声改变，左壁运动欠协调，AI、MI、TI（轻度）EF 63%。术前吸空气动脉血气示PaO2 79.3mmHg，PaCO2 37.6mmHg，余检查基本无特殊。甲状腺检查：甲状腺占据颈部的前三角和后三角。气道评估：张口度两横指，上下门牙牙齿松动，Mallampati Ⅲ级，颈部屈伸运动受限。由于甲状腺肿大，无法测量甲颏距离和胸骨距离。

近日患者因咳痰困难，导致痰液堵塞引起窒息进行紧急抢救，经紧急吸引以及雾化等药物治疗后，呼吸困难症状有所好转。考虑到患者气道重度狭窄，容易再次引起窒息，建议尽快手术治疗，缓解症状。术前对气道进行三维重建，考虑为困难气道，CT提示肺部有肺气肿征象。肺功能提示小气道功能障碍。近日仍有少许稀薄白色痰液，呼吸尚平顺，余无明显特殊。根据患者情况拟定了3种方案的气道管理流程图（图1）。

患者气道三维重建可见气道狭窄部位较长，甲状腺压迫气道导致气管极其狭窄，若选择方案1预测纤维支气管镜无法通过狭窄部位，导致气管插管失败，若反复尝试，可能导致喉头水肿，使实施气管切开术变得迫切。选择方案3直接气管切开术后再进行手术，对气道管理来说是安全的方法（若患者气管切开术失败，应紧急选择体外膜肺保证患者氧合）。颈部巨大肿物不仅加大气管切开术的难度，且气切导管的存在会影响手术视野加大手术难度，经过多方讨论协商，最终拟定方案2在局麻镇静下从甲状腺峡部暴露部分气管，同时用牵开器往两侧牵拉甲状腺组织，减少肿物对气管的压迫，增加气管双侧的支撑力。确保患者无通气困难后，对喉部以及声门上表面麻醉，在镇静下行纤维支气管镜经口气管插管后完成甲状腺手术。若气管插管失败，立即经暴露的气管组织行气管切开并置入ID 5.5 mm钢丝管（外径7.5 mm）。

麻醉前患者禁食禁饮8 h。患者入手术室意识清楚，监测生命体征示HR 73次/分、BP 167/78 mmHg、RR 20次/分、SpO2 100%。予中流量纯氧面罩吸氧，开放外周静脉通道，超声引导下行左侧桡动脉穿刺置管测压，静脉泵注右美托咪定负荷量后，维持泵注速度0.4 μg·kg-1·h-1。垫高肩部消毒铺巾后，予2%利多卡因5 ml局麻，从甲状腺峡部切开皮肤，暴露部分气管，同时用牵开器往两侧牵拉甲状腺组织，监测生命体征示HR 80次/分，BP 127/62mmHg，RR 20次/分，SpO2 100%。

患者麻醉后尝试面罩辅助通气，可见胸廓起伏，提示无面罩通气困难。静脉注射舒芬太尼7μg、咪哒唑仑1 mg后，使患者维持在较深镇静状态下，予喉部以及声门上表面麻醉后，经口置入直径为4.2mm的纤维支气管镜，纤维支气管镜通过声门后见气道逐渐变窄，最狭窄处仅剩狭小的缝隙成功跨越肿瘤最狭窄段后，顺利置入ID 6.0mm钢丝管，置入深度24cm。成功后麻醉科医师立即静脉注射舒芬太尼11μg、依托咪酯18mg、顺式阿曲库铵12mg。纤维支气管镜下可见气管隆突处有少许白色稀薄痰液，予吸除。

静脉持续泵注瑞芬太尼4.5 μg/min、丙泊酚300～400 mg/h维持麻醉，根据心率、血压、维持BIS 40～60来调整用药，术中追加舒芬太尼10μg、顺式阿曲库铵8mg。机械通气参数：容量控制模式通气，VT 350ml，RR 12次/分，FiO2 50%，PEEP 5cmH2O，PETCO2 35～40mmHg。术中多次予以吸痰。

实施手术为双侧甲状腺全切+双侧喉返神经探查+暂时性气管切开术，术程顺利术中摘除肿物后见气管明显狭窄伴气管软化，遂在气管狭窄下段行气管切开并置入ID 7.0mm气管套管，同时拔除原有经口气管导管。手术时间120min，液体总入量1000ml，出血量20ml，尿量200ml。

术毕气管套管内吸引出较多白色稀薄痰液，考虑患者年龄为超高龄，痰液较多，且伴有肺气肿及小气道功能障碍，决定带气管导管转入ICU继续监测治疗。术后当天16：00暂停呼吸机，改气管套管接面罩中流量吸氧+持续湿化，复查动脉血气分析示PaO2 126.3mmHg，氧合指数341mmHg。术后第1天转普通病房，术后第7天更换金属气管套管，术后第11天患者康复出院。

讨论甲状腺切除术是治疗甲状腺肿大疾病的常规手术，但在特殊情况下，它必须在紧急情况下进行，特别是当气道阻塞而危及生命时［1］。甲状腺手术气道评估非常重要，面部特征评估（张口度、头颈活动度、有无胡须/牙齿等）、解剖测量和标志评估（Mallampati评分、甲颏距离、胸颏距离、颈围等）以及其他评估（气道超声、床边内窥镜检查、颈部CT等），是预测甲状腺肿患者是否有困难气道的可靠方法［2］。甲状腺疾病相关的严重呼吸窘迫有4种不同的病因：自发性甲状腺内出血对气管造成的快速进展性压力、肿瘤侵入气管腔、良性或恶性肿块造成的严重压迫以及甲状腺恶性肿瘤侵犯气管神经造成的双侧声带麻痹［3］。良性甲状腺疾病引起呼吸窘迫时，通常是因为巨大的颈部或胸骨下甲状腺肿导致气管受压。然而，由于颈部有足够的空间容纳甲状腺，甲状腺肿压迫气管而导致的急性呼吸衰竭比较罕见。当甲状腺肿延伸至胸骨后时，可导致气道阻塞，并可能发展为呼吸停止。此外，颈围增大、开口受限、颈部伸展受限以及气管受压偏曲会增加气道管理的难度。在患有良性甲状腺疾病的情况下，慢性阻塞性气道疾病、胸骨下延伸和长期甲状腺肿被认为是发展为急性、危及生命的气道功能障碍的危险因素。

本例患者由于甲状腺肿大对气管造成压迫，形成气道狭窄和偏曲（最窄直径为2 mm），导致患者呼吸窘迫。本例患者年纪大、耐受性差、配合难度大，因为气道明显狭窄，没有合适的导管能进入气管内。若强行进行气管插管，很可能会插管失败，造成喉头以及气管黏膜水肿出血，从而加大再次气管插管难度。而对于巨大甲状腺肿患者，在插管失败须紧急气管切开或环甲膜穿刺时，由于解剖位置的改变导致环甲膜或气管定位困难，容易造成误吸以及穿刺失败，让患者处于更加危险的境地。因此，对于巨大甲状腺肿患者，麻醉前应制定合适的麻醉方案和相应的气道管理方案。

患者出现急性气道阻塞时，需要紧急处理以确保充分通气和氧合。使用小型号气管导管进行清醒下纤维支气管镜插管，然后进行麻醉诱导，是在许多困难气道病例中最常见的办法［4］。这种麻醉方式更适合用于轻中度或部分重度气管狭窄的患者，本例患者气管重度狭窄，甲状腺肿严重压迫气道，而导致插管失败的可能性非常高。狭窄部位在主支气管下端，没有合适长度和直径的气管导管，来保证经鼻纤维支气管镜插管时导管能够通过气管狭窄处，容易造成反复插管，反而加重气道危险。吸入诱导或静脉诱导后进行喉镜检查和气管插管术（即使用纤维支气管镜）只适合患者在气管压迫较轻的情况下使用。当患者麻醉后失去意识时，狭窄的气道可能会完全阻塞［5］。对于这类气道狭窄患者，可放置一个自膨胀的金属支架（气管支架）以缓解气道阻塞，1周后再行全麻下甲状腺全切除术［6］。在急性情况下，气管支架置入术可暂时改善气道阻塞，但目前此类支架价格昂贵（需要患者能够承担费用），部分患者对于气管支架耐受性差，且放置过久后支架上容易形成肉芽肿。患者术前先进行局麻下气管切开术，再择期选择甲状腺切除术［7］。因此，本例患者让外科医师暴露出部分气管，以防方案2失败，可选择直接气管切开，尽最大能力保证患者生命安全。

缓解窘迫呼吸最有效的方法是手术切除引起气道阻塞的巨大甲状腺［4］。由于甲状腺肿块的存在，导致气管的所有体表标志消失，因此若插管失败后，行紧急气管切开术时定位困难。无法实现辅助插管时，在区域麻醉下保留自主呼吸同样能完成甲状腺切除术［1］，也是保证气道安全的一种解决办法。约6.5%的甲状腺癌患者有气管侵犯，这类患者需要尽快手术，且可能需要进行部分气管切除重建术［8］。全甲状腺切除术通常能够解决气道阻塞，若术后进行气管切开术，会给患者带来不必要的不适，且还需要进行二次手术来关闭造口。但也有部分患者（16.7%）因为有明显的气管软化迹象而需要进行术后气管切开［9］。

巨大甲状腺切除患者术后容易出现颈部血肿、气管软化、喉返神经损伤、术后恶心呕吐、术后疼痛、低钙血症等并发症，若发现不及时或者处理不当，容易使患者的气道处于二次危险中，可能需要再次插管或者直接气管切开。因此，除了术前各方面评估以及术中麻醉的管理之外，巨大甲状腺切除术的术后麻醉管理也非常重要，麻醉科医师术后仍需仔细评估患者拔管时机并关注患者病情变化。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2026.03.021

新青年麻醉AI解读分析

这是一例极具挑战性的超高龄困难气道管理病例，其核心矛盾在于巨大的甲状腺肿物导致的严重气管狭窄、软化与患者极差的生理储备之间的博弈。该病例成功的关键在于摒弃了常规的“诱导后插管”或单纯的“清醒插管”思维，而是创造性地采用了“外科预暴露辅助下的镇静纤维支气管镜插管”策略。

以下从病理生理机制、气道管理决策逻辑、麻醉实施细节及围术期风险管控四个维度进行深度解析。

病理生理机制与风险评估

1. 气道解剖的极度扭曲与动态塌陷

患者甲状腺巨大（左侧81mm），不仅造成静态的气管受压移位（向右偏斜），更导致了长达5.5cm的严重狭窄段，最窄处直径仅2mm。这种程度的狭窄已接近临界窒息状态。更为凶险的是术中发现的气管软化。在巨大肿物长期压迫下，气管软骨环发生退行性变，失去支撑力。一旦肿物被切除或体位改变，失去外部支撑的气管极易发生动态塌陷（Dynamic Airway Collapse），导致通气中断。

2. 呼吸力学与气体交换障碍
患者有70余年吸烟史，CT提示肺气肿，肺功能示小气道功能障碍。这意味着患者本身存在通气/血流比例失调和呼气流速受限。叠加气管狭窄产生的高阻力，患者处于极高的呼吸做功状态。术前血气PaO2 79.3mmHg提示轻度低氧，但在应激、镇静或体位变动下，极易迅速进展为严重低氧血症和高碳酸血症。

3. 超高龄与心血管脆弱性
91岁高龄，合并高血压性心脏病，虽然EF值尚可，但心脏对缺氧、高碳酸血症及麻醉药物引起的心肌抑制耐受极差。任何长时间的缺氧或血流动力学波动都可能诱发恶性心律失常或心力衰竭。

气道管理策略的深度解析

面对此类“不能插管、不能通气（CICV）”高风险患者，传统的快速顺序诱导（RSI）是绝对禁忌，因为肌松药起效后，胸壁肌肉松弛可能导致原本靠辅助呼吸肌维持的微弱通气彻底丧失，且狭窄段可能完全闭合。而单纯的清醒纤维支气管镜插管（方案1）也存在巨大隐患：在极度狭窄且可能存在痰液堵塞的管道中盲目通过镜子，极易诱发喉痉挛、水肿加重或导致完全梗阻。

本病例最终选择的方案2（局麻下外科预暴露+镇静纤支镜插管）体现了极高的临床智慧，其核心逻辑如下：

建立“安全网”：先在局麻下切开颈部，暴露气管并牵拉甲状腺。这一步骤不仅减轻了部分外源性压迫，更重要的是，一旦经口插管失败或术中发生气道崩溃，医生可以立即通过已暴露的气管切口进行紧急气管切开或插入导管，将“急救时间”从分钟级缩短至秒级。

保留自主呼吸与气道张力：采用右美托咪定复合少量阿片类药物进行深度镇静，而非全麻诱导。右美托咪定具有独特的“可唤醒镇静”特性，能抑制交感神经兴奋，减少气道分泌物，且不抑制呼吸驱动。保留患者的自主呼吸意味着保留了上气道肌肉的张力，防止气道在负压吸引下塌陷。

可视化精准通过：在确保后路（气管切开）安全的前提下，经口置入细径纤支镜。由于已有外科暴露作为保底，操作者可以更从容地清理痰液，寻找那“狭小的缝隙”，避免了因恐慌导致的粗暴操作。

麻醉实施的关键技术细节

1. 药物选择的精细化

右美托咪定：负荷量后持续泵注，利用其抗焦虑、镇痛及稳定血流动力学的作用，为患者创造配合条件，同时避免丙泊酚可能引起的呼吸暂停。

表面麻醉：喉部及声门上充分利多卡因喷雾，阻断气道反射，防止插管刺激引发喉痉挛或呛咳，后者在狭窄气道中是致命的。

诱导时机：只有在确认导管（ID 6.0mm）成功跨越狭窄段并确认位置后，才给予舒芬太尼、依托咪酯和顺式阿曲库铵进行全麻诱导。这一“先通路，后诱导”的顺序是生死攸关的决策点。

2. 通气策略的转换
术中采用小潮气量（350ml）、适当频率的压力控制或容量控制模式，限制气道峰压，防止气压伤，同时避免过度通气导致低碳酸血症引起的脑血管收缩（对高龄患者不利）。术后鉴于气管软化和痰液多，果断行气管切开并带管转入ICU，这是预防术后拔管失败和再次窒息的必要措施。

临床启示与流程图重构

本病例的成功在于将“困难气道处理流程”从线性的阶梯式升级为“并行保障式”。对于此类甲状腺肿物伴严重气管狭窄及软化的患者，单纯依赖内镜技术或单纯依赖外科切开均有局限，两者的有机结合才是最优解。