医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，守住基金安全底线，是医疗行业合规行医的核心准则。近日，国家医保局正式部署2026年医保监管工作，医保飞行检查实现全覆盖成为年度核心任务，全国所有省份、全部定点医药机构均被纳入检查范围，无死角、无例外、无侥幸。
相比于以往的抽查模式，今年飞检全面升级，依托大数据智能监控、病历全流程留痕、多部门联合核查等手段，精准锁定违规线索，处罚力度持续加码。对于广大医务工作者而言，认清监管红线、守住执业底线，已是迫在眉睫的必修课。本文梳理2026年飞检重点严查对象和违规行为，提醒各位同行务必对照自查、合规行医。
2026医保飞检升级：三个全覆盖，监管无死角
今年医保飞检推行全覆盖式监管，彻底告别以往局部抽查、针对性排查的模式，实现全方位、全链条、全主体监管：
•地域全覆盖：覆盖全国所有省份、各个统筹地区，偏远基层医疗机构也无一例外；
•主体全覆盖：覆盖定点医院、定点诊所、医保经办机构、参保单位及参保人等所有相关主体；
•险种全覆盖：基本医保、生育保险、大病保险、长期护理保险等全部纳入监管范围。
同时，飞检采取常态化检查、专项整治、点穴式核查相结合的方式，聚焦住院率畸高、医保支付异常、投诉举报集中的机构和科室，精准发力、从严查处，一旦发现违规行为，将依法依规从严处罚，涉及欺诈骗保的，还将追究法律责任，直接影响医师执业资格和职业生涯。
重点严查！这5类医生，将成为飞检聚焦对象
结合历年飞检案例和2026年监管重点，以下5类医生因执业风险高、违规隐患大，将被纳入重点监控名单，日常诊疗、病历书写、收费结算全流程都会被严格核查：
1. 高风险科室在岗医生
骨科、肿瘤、检查检验、眼科、口腔、神经内科等基金使用量大、耗材费用高的科室医生，是今年飞检的重中之重。重点核查诊疗合理性、耗材使用合规性、收费项目真实性，杜绝滥用耗材、过度诊疗等问题。
2. 违规记录较多、整改不力的医生
过往飞检、日常核查中存在违规行为，且整改不到位、屡查屡犯的医生，将被列为重点监控对象，加大核查频次和力度，一旦再次违规，从重处罚。
3. 医保结算异常的医生
接诊量、住院率、医保报销金额长期偏离正常水平，大数据筛查显示诊疗行为异常的医生，会被系统自动预警，进而开展现场核查，排查虚构诊疗、违规结算等问题。
4. 违规使用药品、耗材的医生
存在超量开药、串换药品、滥用高值耗材、倒卖回流药等行为嫌疑的医生，将被重点核查药品耗材使用记录、处方留存、收费凭证，严打涉药违规行为。
5. 病历书写不规范、弄虚作假的医生
电子病历修改留痕、事后补录、伪造患者签名、诊疗记录与实际不符的医生，是飞检严查的重点。如今病历全程可追溯，细微修改都会留下痕迹，弄虚作假难逃监管。
触碰即罚！这5种行为，一律从严查处
2026年医保飞检紧盯医保基金使用全流程，对以下5种违规行为零容忍，一经查实，不仅面临罚款、扣减医保额度，情节严重的将暂停医保结算资格、吊销执业证书，涉嫌犯罪的移送司法机关：
1. 虚构诊疗、虚假住院、伪造病历
通过虚构患者病情、伪造诊疗记录、违规办理虚假住院，套取医保基金的行为，属于欺诈骗保重罪。无论是伪造病历、代签签名，还是无诊疗行为违规结算，都会被从严追责，按骗保金额处以3-5倍罚款。
2. 重复收费、超标准收费、串换项目
违规分解诊疗项目、重复收取检查治疗费、超标准定价收费、串换医保项目违规结算，是历年飞检查处的高频问题。今年将精准核对收费项目与实际诊疗内容，杜绝各类违规收费乱象。
3. 过度诊疗、过度检查、滥用药品耗材
违反临床诊疗规范，随意开具不必要的检查、化验，超适应症用药、滥用高值耗材，加重患者负担和基金浪费的行为，将被全面排查。监管部门将对照诊疗指南，从严判定过度医疗行为。
4. 非医保项目违规纳入医保结算
将美容养生、自费保健品、非医保诊疗项目等，违规串换成医保项目报销，套取医保基金的行为，一律严查严处，绝不姑息。
5. 倒卖药品、空刷医保凭证、超量开药
勾结他人倒卖医保回流药、空刷医保卡套取基金、违反处方规定超量开药、为他人违规开药等行为，属于严重欺诈骗保，不仅追究医师责任，还会联动追责相关机构和个人。
医客说
合规行医提示：守住红线，平安执业
2026年医保监管只会越来越严，全覆盖、智能化、常态化的飞检模式，让违规行为无处遁形。在此提醒广大医务工作者：
•严格规范病历书写，做到诊疗、记录、收费、用药完全一致；
•恪守临床诊疗规范，杜绝过度医疗、违规收费等行为；
•主动自查自纠，及时整改隐患，避免小问题酿成大风险；
•守住医德底线，不碰欺诈骗保红线，守护好医保基金和个人执业生涯。
医保飞检不是一阵风，而是长期坚守的监管常态。合规行医、规范执业，既是对患者负责，也是对自己的职业负责。各位同行务必提高警惕，对照严查清单自查自纠，稳稳守住执业底线，远离违规风险。
【责编】医客君
【文章来源】本文结合国家医保局2026年医保飞检政策整理，仅供医务工作者合规参考
【图片来源】网络
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